湖南师范大学教职工医保异地安置申报汇总表.docx

湖南省直管参保单位医疗保险异地安置人员申报表 二级单位名称（加盖单位公章）: 二级单位经办人签名： 申报异地安置时间： 年 月 日 序 号 姓名 性别 岀生年月 公民身份号码 人员类别 （在职/退休） 异地安置地点 异地安置地点圧点 医院1 异地安置地点世点 医院2 本人签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注: 1、 申报时间：4月20日以前。此表一式两份，一份单位留存，一份报人事处社保科，并附电子报表一份。 2、 统筹区以外连续居住一年以上的人员方可办理异地安苣，一经申报办理则年度内不再办理居住地变更。如有特殊原因需要申报办理或取消异地安置的，需递交写 淸原因的专题报告审批。 3、 填表说明：第5栏“异地安置地点”必须具体到某省某市某县。第7、8栏必须淸楚写淸泄点医院全称