阿片类药物合理使用及应用.pptVIP

依据： NCCN指南 WHO三阶梯镇痛原则 癌症疼痛诊疗规范（2011版） GPM创建过程中门诊及院外癌痛患者诊疗经验 简化滴定方案依据 奥施康定剂量滴定方法（第一步）(初始剂量确定） 奥施康定10mg （NRS4-6分或影响睡眠） 奥施康定20mg (NRS 7-10分或严重影响睡眠） 疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或 出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标） 阿片类药物未耐受 阿片类药物耐受 给药12h后 再评估镇痛疗效 和不良反应 计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的羟考酮缓释片日剂量 FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受 奥施康定剂量滴定方法（第二步）(动态评估及剂量调整） 每12小时评估镇痛疗效 和不良反应 疼痛可以耐受且 不影响睡眠 疼痛不能耐受或 影响睡眠 维持目前q12h用药剂量 下一个调整周期奥施康定 加量50% 任何时候： 疼痛不能耐受 或影响睡眠， 解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片 滴定步骤小结 第一步 选择NRS法评估 影响睡眠选择10mg OXY Q12h 不能入睡选择20mg OXY Q12h 第二步 解救剂量选择单次OXY的一半剂量的即释吗啡片 第三步 选择NRS法评估 影响睡眠调整50% 严重影响睡眠调整50%-100% 病例1 杨XX 女 62岁 近6年前无明显诱因出现间断上腹疼痛，为胀痛，偶伴呃逆，于外院行胃镜检查：胃巨大溃疡，病理：高分化腺癌 父亲死于肺癌 病例特点 2010-09-16就诊外院行“胃癌根治术，右半结肠癌根治术”，术中见胃原发灶位于胃角处，直径约4cm，未穿透浆膜，与周围组织无粘连，横结肠近肝曲处直径6cm实性占位，穿透浆膜 术后病理：①胃中分化腺癌，侵润浆膜层，两侧断端未见癌累及，送检淋巴结5枚（0/5），胃系膜淋巴结内未见癌，大弯侧淋巴结（0/2），小弯侧淋巴结（0/9） ② 右半结肠中分化腺癌，部分粘液腺癌，侵润外膜层，两侧断端未见癌累及，肠系膜淋巴结（0/49） 诊断：1.胃中分化腺癌 PT3N0M0 IIA期 ECOG：0-1分 胃中分化腺癌根治术后 2.结肠中分化腺癌 PT4aN0M0 IIB期 右半结肠中分化腺癌根治术后 既往病史 2010-9 手术 2015-8 一线 SOX*2 / CPT-11+S-1 *2 2015-12 二线 PTX+S-1 *2 2010-10 术后辅化 SOX*3 / XELOX *2 自行停药 2016-8 腹腔内 多发转移 入我院 PD PD PD 癌痛 腹腔淋巴结 转移 腹腔淋巴结增大 诊疗经过 2016-08-02查腹部CT：残胃壁增厚，腹膜后、脾周、肝门多发淋巴结肿大，胰腺受侵，大网膜转移 胃镜检查 2016-08-03查胃镜：残胃吻合口12点方向见3*4cm巨大不规则溃疡，见活动性出血，取病理：胃高中分化腺癌，免疫组化：HER-2（-） NSAIDs和对乙酰氨基酚多以复方制剂存在 氨酚羟考酮 对乙酰氨基酚 325mg + 羟考酮5mg/片 氨酚待因I 对乙酰氨基酚 500mg + 可待因8.4mg/片 氨酚待因II 对乙酰氨基酚 300mg + 可待因15mg 氨酚曲马多 对乙酰氨基酚 325mg + 曲马多37.5mg 非甾体类复方制剂共同特点： 1、复方制剂，调整剂量不方便 2、每4-6小时给药，夜间影响患者睡眠 3、有剂量封顶，不能长期使用 4、此类药物为白处方管理，易造成药物滥用 关于非阿片类镇痛药 ——NSAIDs和对乙酰氨基酚 在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡 2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）的警示 /AdvisoryCommittees/Calenda