危重护理记录单书写要求[整理].docx

20XX 文档收拾 | 学习参阅 collection of questions and answers 危重护理记载单书写要求 一、危重患者护理记载单的书写准则 护理依据医嘱和病况对危重患者住院期间护理进程的记载，称为危重患者记载。危重患者记载针对的人群为：榜首，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。危重患者记载单的书写准则：危重护理记载单应该依据相应专科的护理特色进行书写，记载时刻应该详细到分钟。假如由于抢救没能及时记载，必须在6小时内据实补记，不行假造。 二、危重患者护理记载包含的内容和层次 危重患者护理记载包含的内容有：患者的名字、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记载日期和时刻、收支量、体温、脉息、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的状况、履行医嘱和给药状况、医治和护理的办法和作用、护理的签名等。危重患者护理记载书写的层次应该和一般护理记载单是相同的。 三、危重患者护理记载单书写的要求 时刻的约束:也便是必须在6小时内据实完结。危重患者护理记载应依据病况改变随时记载，假如因抢救未能及时记载，应在本班次内或是处置完患者后立刻完结，不得超越6小时 书写的内容及格局:书写的内容和层次应该契合规范要求；格局要正确、言语要通畅、笔迹应整齐；书写的内容应该客观、精确，杰出护理内容；医治、抢救和护理办法及表格中所列的各个项目应该有详细的记载，并且要注明时刻并有签名。 记载的频次: 首要，应依据病况改变随时记载；其次，应该依照医嘱要求的时限记载，例如，医嘱要求2小时丈量血压一次，护理就应按医嘱要求2小时记载一次危重记载单；假如患者病况安稳，能够恰当的延伸记载的距离时刻，没必要每15～30分钟记载一次，但时刻距离也不行以过长。咱们仍应该15～30分钟巡视患者一次，或许是一向有特护在患者身边，仅仅书写的时刻距离能够在病况平稳的状况下恰当的延伸。 危重患者护理记载单质量规范与质量操控:首要应该笔迹清楚、整齐，运用医学术语。其次，记载应该及时、精确、客观、详细。言语描绘、数据记载等，都应该十分精确，并且应该是患者客观存在的，而不是护理片面判别或推理出的定论。第三，能反映病况改变及处置状况。患者的病况改变咱们能做到调查后及时记载，并且针对病况改变和患者存在的问题，及时采取了有用的护理办法和医疗办法，这些也应该及时地记载。 危重患者收支量的记载:危重患者实入量栏应记载患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物。出量栏应该记载患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将色彩、气味、性状、次数记载在病况调查栏内。有些特别的病种需求严厉核算患者的收支量，为了确保核算的精确性，咱们要用规范的刻度量杯核算患者的收支量。入量中液体应该以毫升核算，流食和生果要记载含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记载。输液时给液量和实入量的记载办法：应该记载给液的时刻、每种液体和药物的称号、给液量和实入量。记载给液量时写每种液体的称号，记载实入量时能够缩写为××组，不需求把全组的液体或许药物的称号都写上。危重患者的输液、给药的记载办法：所有用药均应记载在收支量栏内。药物的用法、作用都应该记载在病况记载栏内。比如说时刻是13点，咱们给药的称号是阿托品，给液的量是1毫升，实入量是1 毫升，那在这里给液量能够不写，只写实入量1毫升即可。凡需接连输液，而本班次未能结束时，为使入量精确，要求记载本班的实践入量和液体的余量。余量的记载办法：在交接班时，输入的液体量有剩下时，假如只要一组液体，就能够记载为“持续给液量35ml”。假如为二组以上液体，应分别记载液体组的首要药名，如“头孢拉啶液体持续给液量100ml，止血敏组液体给液量70ml”。怎么进行液体收支量的汇总记载？首要，液体收支总量每24小时进行总结，每班小结一次，时刻以本班次的工时数为界限；第二，收支量总结时应该占一行，用蓝黑墨水书写 “××小时收支水量”的字样，并在相应的栏内书写收支液体的总量,总量下面赤色双横线符号。第三，收支量应该按品种记载在病况栏内。 危重患者病况平稳时怎么记载:患者尽管病况危重，可是在本班次病况是根本安稳的，这种状况咱们应该怎么记载呢？咱们应该按医嘱的要求进行监测记载。医嘱要求多长时刻监测一次，咱们就应该多长时刻记载一次。关于一些非时限性的客观材料，例如一般状况、、饮食、排便状况等，能够作交班后、接班后、交班前的患者全体状况的记载，就不用随时描绘这些状况了。危重护理记载单何时更换为一般护理记载单？当危重患者病况安稳或医嘱改护理等级后，咱们应在护理记载单的末行注明更改的护理等级，另起一行在病况记载栏内注明转用“一般患者护理记载单”并签名，之后用一般患者记载单记载患者状况，不行持续将内容再记载在危重患者护理记载单上。 护理记