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脑积水的诊疗现状 新疆医科大学第五附属医院 神经外科 黄荣 脑积水定义 脑脊液的形成、流动或吸收紊乱导致其在中枢神经系统内所占的体积增加。造成患者头颅增大、 头痛、呕吐，治理发育及神经功能障碍等临床症状和体征。是神经外科的常见病。 脑积水一旦形成，如不及时、正确有效的治疗，往往导致严重的后果。 分类 1、根据脑脊液动力学变化： （1）梗阻性脑积水； （2）交通性脑积水。 2、根据临床症状、体征分： （1）症状性脑积水； （2）无症状性脑积水； 3、特殊类型： （1）正常压力性脑积水； （2）代偿性脑积水。 诊断方法：脑室CT测量 测定脑室前角后部(尾状核头部)之间的宽度与同一水平颅骨内板之间的距离之比;0.15为正常,0.15~0.20为轻度脑积水,0.20~0.25为中 度脑积水,0.25为重度脑积水。 鉴别诊断 脑萎缩:指由于各种原因所致的脑组织细胞的体积和数量的减少 。 脑积水和脑萎缩的鉴别点: ①脑积水造成的中线移位向对侧; ②脑积水时脑沟变浅、窄; ③脑积水时脑池变窄至少不增宽; ④ 侧脑室内侧壁间角度为锐角; ⑤症状鉴别; ⑥外引流术后观察症状改善情况 。 鉴别诊断 积水性无脑畸形：一种神经胚胎形成后畸形, 大脑完全或几乎完全缺失, 颅骨和硬膜完整, 颅腔内充满脑脊液。其鉴别点:( 1) 脑电图: 无皮层电活动;(2 ): CT MRI；颅腔内大部分被脑脊液充填, 看不到额叶、侧脑室额角; 脑干小结和枕叶内侧位于天幕上的中线, 被脑脊液环绕; 后颅窝结构基本完整;( 3) 超声: 天幕上颅腔内充满脑脊液回声, 大脑镰一般完整, 无增厚, 可移位; 后颅窝结构基本完整; ( 4) 脑血管造影: 床突上颈内动脉无血流, 后循环正常;(5 ) 颅骨透照试验: 9个月, 有一定的意义 。 鉴别诊断 脑室扩大性的发育畸形 ( 1) 胼胝体发育不全: 三室扩大, 侧室分离( 枕角、房部扩大,内壁凹陷)， 偶见伴发脑积水。 ( 2) 中隔发育不全: 视神经、视交叉及垂体漏斗发育不全, 透明隔缺如, 裂脑畸形等。 治疗方法 病因治疗： 包括(1) 占位病变切除术; (2) 大脑导水管成形或扩张术; (3) 第四脑室正中孔闭塞成形术; (4) 其他。 此类手术除占位病变切除术在临床工作中是常用的治疗手段外,其他手术方法均较少使用。 治疗方法 减少脑脊液形成 (1) 侧脑室脉络丛切除术; (2) 侧脑室脉络丛电烙术; 此类手术在临床上已较少使用。但内镜下侧脑室脉络丛电烙术应用于临床。 治疗方法 分流术 1、脑室和蛛网膜下腔、脑池沟通手术； 2、脑脊液引入体腔的手术； 3、脑脊液引入腹腔脏器的手术； 4、脑脊液引入心血管系统的手术； 5、其他（侧脑室硬脑膜下腔分流术等）。 治疗方法 1、脑室和蛛网膜下腔、脑池沟通手术； (1) 侧脑室枕大池分流术 (Torkildson); (2) 侧脑室胼胝体周围池分流术; (3) 侧脑室环池造瘘术; (4) 三脑室底造瘘术; (5) 立体定向内镜下三脑室底引流术。 此类手术除侧脑室枕大池分流术尚慎用, 立体定向内镜下三脑室底引流术由于微创技术的发展, 在近年被广泛使用外, 其他手术方法已较少使用。 治疗方法 2、脑脊液引入体腔的手术； (1) 侧脑室腹腔分流术; (2) 侧脑室胸腔分流术; (3) 腰椎蛛网膜下腔腹腔分流术。 治疗方法 3、脑脊液引入腹腔脏器的手术； (1) 侧脑室膀胱分流术; (2) 腰椎蛛网膜下腔输尿管分流术。 治疗方法 4、脑脊液引入心血管系统的手术； (1) 侧脑室心房分流术; (2) 侧脑室矢状窦分流术; (3) 侧脑室静脉分流术; (4) 侧脑室胸导管分流术等。 治疗方法 目前临床上最常用的技术: 立体定向内镜下三脑室底造瘘术, 侧脑室腹腔分流术。因微创技术的发展及长期临床的实践被认为是较安全、有效的手术方法。 脑积水治疗的失败原因及处理策略 1、术后的感染； 2、分流功能障碍； 3、腹腔并发症； 4、癫痫。 脑积水治疗的失败原因及处理策略 1、术后的感染。 （1）分流术后的感染：发病率3%~20% , 死亡率30%~40%, 即使感染得到控制仍会遗有癫痫、认知障碍、精神运动性障碍等。