表岁儿童残疾初筛复筛、诊断个案登记表.docx

社区（乡镇）0-6岁儿童残疾初筛个案登记表（表 2-1 ） 编号 儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 家庭住址 联系电话 疑似残疾类型 登记日期 转归 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 □视力残疾□听力残 疾 □肢体残疾□发育偏 异 说明：1.该表用于记录0-6岁儿童残疾初筛阳性儿童的信息，由承担基本公共卫生服务的基层医疗卫生机构进行填写 0-6岁儿童残疾复筛个案登记表（表 2-2 ） 市 （区）编号 儿童姓名 儿童性别 □男 □女 出生日期 年 月 日 月（年）龄 家长姓名 联系方式 宅电 手机 通讯地址 邮政编码 初筛机构 初筛疑似残疾类型 □视力残疾□听力残疾 □肢体残疾□发育偏异 眼 眼外观：□未见异常□异常 视 力 0-3岁 光照反射 □正常 □异常 瞬目反射 □正常 □异常 红球反射 □正常 □异常 眼球追随运动 □正常 □异常 视力表（4-6岁）：双眼最佳视力；□通过 □未通过 耳 耳外观：□未见异常 □异常 听 力 便携式听觉评估仪：□通过 □未通过 筛查型耳声发