进入受限空间作业许可票(一式四联,带复写;).docx

进入受限空间作业许可票 中国石油辽河油田燃气集团公司 进入受限空间作业许可票 编号： 作业单位 生产单位 作业地点 作业内容 作业内容详细描 if述： 安全工作方案 □有□^ 应急预案 图纸 □有 □无 隔离审查清单 □有 □无 有效期： 从 年 月 日 时到 年 月 日 时 作业类型：□焊接 □压力吹扫 □撞击 □挖掘 □燃烧 □切削 □用电 □明火 □打磨 □喷涂 □化学清洗 □钻孔 □蒸煮 其他 危害识别：□爆炸性粉尘 □易燃性物质 □腐蚀性液体 □挥发性物质 □高压介质 □有毒有害化学品 □高温、低温 □触电 □惰性气体 □噪音 □火花、静电 □转动设备 □（机械）能量集聚 □蒸汽 □淹没、掩埋 □坠落、滑跌 □辐射 □空间内活动受限 □其他 安全措施： 设备隔离 设备清洗 用电 防火 □停止传送 □蒸煮 □断开电路 :□水源与输送 : □断开或盲板隔离 □吹扫置换 □防爆设备、工具 □阻燃毯 □张贴警告标志 □化学清理 □工具、照明的安全电压 □泡沫灭火器 □设置警戒 □清污 □接地和漏电保护 □干粉灭火器 □临近作业危险 □泄漏检测 □绝缘工具 □防火服 □盖上工业下水道井盖 □内部观察 □消防车 其它： 个人防护及应急措施：□通风设施 □雨衣 □冲淋设施 □安全带 □防尘面具 □化学防护服 □连接在入口点的救生索 □护耳、耳塞 □空气呼吸器 □布质颈脖覆盖物 □声光报警器 □通讯设备 □防酸头罩 □橡胶手套 □检测仪 □内外联络方式 □应急预案 其它： 作业人员和监护人签名 本人已阅读 许可并且确 信所有条件 都满足。 作业人员： 监护人员： 许可票的签批 本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作最相关的安全 计划，并对工作内容进行了检查，该工作许可票的安全措施已落实。 作业申请人： 年 月 日 时 本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全计划，并对工作 内容进行了检查，我对本工作及工作人员的安全负责。 作业批准人： 年 月 日 时 受影响的相关方：本人确认收到许可票，了解工作对本部门的影响，将安排人员对此项工作给与关注，并和相关各方保持联系。 单位： 确认人： 年 月 日 时 单位： 确认人： 年 月 日 时 许可票的延期：（本许可票的有效期为一个工作班次，如超过期限需延续，许可票应延期。 ） 本许可票延期从： 年 月 日 时至 年 月 日 时 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 许可票的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可票关闭。 申请人： 年 月 日 时 相关方： 年 月 日 时 批准人： 年 月 日 时 现场工作确认（由监护人记录进入、离开时间及人员） 进入受限空间作业时间 年 月 日 时 分 秒 年 月 日 时 分 秒 进入受限空间作业人员 离开受限空间作业时间 「年 月 日 时 分 秒 年 月 日 时 分 秒 离开受限空间作业人员 进入受限空间作业时间 年 月 日 时 分 秒 年 月 日 时 分 秒 进入受限空间作业人员 离开受限空间作业时间 —年 月 日 时 分 秒 年 月 日 时 分 秒 离开受限空间作业人员 进入受限空间作业时间 年 月 日 时 分 秒 年 月 日 时 分 秒 进入受限空间作业人员 离开受限空间作业时间 年 月 日 时 分 秒 年 月 日 时 分 秒 离开受限空间作业人员 注1： （符合不符合“X”）。 气体检测记录 检测项目 标准值 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 实测值/ 检测时间 检测部位 氧气测试浓度% 19.5-23.5 甲烷爆炸浓度% 5.0-15.0 乙烷爆炸浓度% 3.0-15.5 氢爆炸浓度% 4.0-75 天然气爆炸浓度% 3.8-13 液化石油气爆炸浓度% 1.0-15 汽油爆炸浓度% 1.1-5.9 硫化氢爆炸浓度% 4.3-45.5 一氧化碳爆炸浓度% 12.5-74 可燃气体浓度LEL% 有毒气体浓度% 硫化氢浓度ppm 其它： 检测人 确认人