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状
体
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1.有无发热：有（ ）无（ ） 体温：（ ） ℃
2.有无干咳：有（ ）无（ ）
3.有无乏力：有（ ）无（ ）
4.近期以来（14天）：
（1）有无与新冠肺炎病人密切接触史：
有（ ） 无（ ）
（2）有无赴湖北省（北京市）或与发热人员密切接触史：
有（ ） 无（ ）
5.所居住区县属于疫情风险等级级别：
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