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Xx市高新区一中学生健康状况登记表
姓名: 班级: 家庭住址: 联系电话:
日期
体温
有无身体异常
是否去过疫区
是否接触过疫区回来的人
是否接触过确诊病例
家人身体
有无异常
居住地是否
有确诊病例
家长签字
说明:体温检测一栏要如实填写体温。
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