药品不良反应报告表2014版.docxVIP

药品不良反应/事件报告表 报告类型：新的口 严重口 一般口 首次报告口 跟踪报告口 编码： 患者姓名： 性别 年龄： 民族： 体重（kg）： 联系方式： 原患疾病： 病历号 既往药品不良反丿 家族药品不良反丿 应/事件：有口 无口不详口 无口不详口 应/事件：有口 相关重要信息： 吸烟史口 饮酒史口 妊娠期口 肝病史口 肾病史口 过敏史口 其他口 药 品 批准文号 生产批号 商品名称 通用名称 （含剂型） 用法用量 （单次剂量、途径、每日次数） 用药起止时间 用药原因 怀 疑 药 品 并 用 药 品 月 日 不良反应/事件名称: 不良反应/事件发生时间： 年 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页） ： 以时间为线索，详细描述，参考格式：因 ******于某时间通过*******途径给予***剂量****药物；于某时间发现 ******不良反应，有****** 症状体征，体格检查******检验学指标*******等，维持多长时间；于某时间停药或采取 ******措施；于某时间症状缓解或好转，某时间痊愈。 不良反应/事件的结果：痊愈口 好转口 未好转口 不详口 有后遗症口 表现： 死亡口 直接死因： 死亡时间： 年 月 日 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 再次使用可疑药品后是否再次岀现同样反应 是口 否口 不明口 未停药或未减量口 /事件