中医门诊病历[借鉴].docxVIP

文档收拾 | 学习参阅 PERSONAL RESUME 感 冒 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽2天 现病史：入院前2天不小心受凉后，呈现咽痛、鼻塞，继而呈现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予留意，未经任何处理，经歇息上述病况无好转，今求诊我院。 既往史：既往体键。 体格查看：T37.1 ℃ 神清神疲，咽红，舌红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率80次/分，腹部未见反常。 辅佐查看：血惯例：未见反常。 开始确诊： 中医确诊：伤风 —风热 西医确诊：急性上呼吸道感染 治疗方案:1.避风寒，慎起居。 2.中治疗则：辛凉解表，宣肺清热，方取银翘散加减。 金银花9 g 连翘9 g 竹叶6 g 荆芥9 g 牛蒡子9 g 淡豆9 g 薄荷3 g 甘草3 g 桔 梗12 g 芦根9 g 水煎X3剂 水煎服 日一剂 3.不适随访。 医师签名： 咳 嗽 初诊 2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰8天 现病史：入院前8天不小心受凉后，呈现咽痛、鼻塞，继而呈现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服”(详细用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。