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福州神经精神病防治院 设备科制 福州神经精神病防治院医用耗材新品申报基本信息调研表 项目序号：________________________(按公示目录填写) 产品名称、品牌、产地 规格型号 产品包装规格 供货价格 阳光平台产品ID 物价收费码 医保编码 主要用途、特点、优势、适用范围 注册证号 注册证起、止时间 生产企业名称、开办时间、注册资本 经营企业名称、开办时间、注册资本 供应商授权书起、止日期 用户情况（近三年省内三级以上医疗机构名称及联系方式） 销售人员姓名电话、邮箱 院内初筛情况（该栏目由院内相关科室填写） 1、医务处/护理部审核意见： 2、医保办审核意见： 3、财务科审核意见： 4、设备科审核意见