事故致因系统分析.pdf

学习导航 通过学习本课程，你将能够： ● 了解人类认知事故致因的发展脉络； ● 掌握事故致因理论的实际应用； ● 明白事故人因失误主体逻辑关系； ● 学会对事故致因系统进行系统分析。 事故致因系统分析 一、事故从何而来 1. 人类认知事故致因的发展脉络 自从人类有生产活动以来，一直在和事故进行着不懈斗争。 古代——宿命论 对于事故，古代的人们坚持宿命论，也就是听天由命。 古代人的力量比较薄弱， 无法应对天灾人祸， 便把事故归结为上帝的安排。 因此， 古人 对事故的应对完全是被动的，一旦出现问题，就归结为自己运气不好。 近代——经验论 随着时代的发展，近代人们对事故的认识成了经验论。 近代人开始认识到自己的能力， 并试图分析和研究事故， 但基本都是在已经发生的事故 的基础上就事论事，也就是“头疼医头，脚疼医脚”。所以，这一时期对事故的研究是孤立 型的，忽略了事故中各种因素的联系。 现代——系统论 发展到现代，人们开始使用系统论认识事故。 系统就是两个或者两个以上相互关联、 相互作用、 相互影响的因素组成的一个完整的整 体。现代人在分析事故时，不是单纯地从物质原因、人的原因或环境原因就事论事，而是把 所有因素结合起来，看其相互之间的关系。 不可否认的是，直到今天，人们还在用宿命论和经验论的思想预测事故。 【案例】 河南洛阳特大火灾事故原因分析 河南洛阳的东都商厦建于 1988 年， 1990 年 12 月 4 日开业。这个商厦是 6 层 建筑，地上 4 层，地下 2 层。地下主要经营家具，地上 1 层是百货家电， 2 层是床 上用品， 3 层是服装， 4 层是东都商厦办公区和一个娱乐城。 2000 年 12 月底， 企业负责人在没有到市消防支队审批科办理相关手续的情况 下，擅自决定装修， 并安排没有焊工作业证的王某用钢板焊封地下 1 层大厅中间通 往地下 2 层的楼梯通道， 钢板上有一个透气的方孔。 王某在作业过程中没有采取任 何防护措施，导致焊接的火花溅到地下 1 层和地下 2 层，引起了这两层楼的火灾。 看到起火， 工作人员试图用消防拴的水喷灭火， 结果毫无作用， 便扔下没水的 消防栓跑了， 既没有报警， 也没有通知其他人。 楼顶商厦办公的总经理和一些员工 看到发生火灾， 也赶紧逃离了现场， 同样没有报警， 也没有通知 4 层娱乐城的人员。 火势迅速蔓延， 各种各样的材质所引起的毒烟顺着楼梯往上冒， 直接进入 4 层娱乐 城，其中的 300 多人大部分都没有逃脱，最终造成 309 人中毒窒息死亡。 燃烧需要三个条件，一是可燃物，二是助燃物，三是火源。从案例来看，这三个因素都 是客观存在的， 但第三个原因是可以避免的。 之所以造成惨剧的发生， 深层次的原因是娱乐 城没有经过有关审批手续， 而且在运营中超员纳客。 这都充分说明商厦的管理存在严重问题。 2. 事故的引发因素 事故的引发因素可分为直接原因和间接原因两类， 直接原因又包括物的因素和人的因素 两种，如图 1 所示。 图 1 事故的引发因素示意图 在河南洛阳东都商厦的案例中， 焊接的火花、 木材、 漏孔的钢