车祸致全身多处外伤伴疼痛大病历.pptxVIP

姓 名：XX 出 生 地：XXXXX 性 别：男 常住地址：XXXXX 年 龄：XX 岁 工作单位：无 婚 姻：XX 入院时间：2009 年 6 月 11 日 17：30 时 民 族：汉 病史采集时间：2009 年 6 月 11 日 17：30 时 职 业：农民 病史陈述者：患者本人 过敏史：未发现 记录时间：2009 年 6 月 11 日 19：30 时 主 诉：车祸致全身多处外伤伴疼痛 2 小时 现病史：患者缘于 2 小时前发生车祸，致全身多处疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无 破溃，感有胸闷、胸痛，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形,右髋关节活动受限 。即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无心悸、呼吸困难，无腹胀、腹痛，无 四肢抽搐，由 120 送入我院急诊科，门诊行胸部 CT、骨盆片示：“1 右侧 6，7肋 骨骨折并气胸；2 右髋关节脱位”。门诊拟：“1.肋骨骨折并气胸；2.右髋关节脱 位”收住我科。患者自外伤以来精神可，未进食，大小便未解。 既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染病史，否认高血压病、冠心病、糖尿病等 疾病史。无外伤手术史及输血史，否认药物、食物及花粉过敏史。预防接种史 不详。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史。生活规律，无疫水接触史，未到过其 他地方病和传染病流行地区。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，无烟、酒 及药物嗜好，无冶游史。否认重大精神创伤史。 婚育史：适龄结婚，已婚已育，配偶及子女健在 家族史：否认家族遗传性病史。 体 格 检 查 T ：37.2℃ P ：72 次 / 分 R：18 次 / 分 Bp：105/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神疲乏，痛苦面容，平车入院，查体 合作，对答切题，全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，全 - 1 - - 2 - 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官、颈部及胸部检查见外科情况。腹平坦， 未见胃肠形及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块， 肝脾肋下未触及肿大，肝肾区无叩击痛，肝浊音界正常，无移动性浊音，肠鸣音 存在，肛门、外生殖器检查未及异常。脊柱生理性弯曲，双下肢无浮肿，四肢 肌力、肌张力正常。生理反射存在，巴氏征、克氏征、布氏征病理征未引出。 外 科 情 况 发育正常，营养中等，神志清楚，平车入院，查体合作，对答切题，头颅大小正 常，无畸形，右颞顶部稍肿胀、压痛，未触及颅骨骨折征，右眼眶上方局部稍 青紫、肿胀、压痛，双瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射存在，双下颌稍 压痛，口唇无紫绀，颈软,无抵抗，颈前部见多处皮肤擦伤痕，伤处触痛，颈静 脉无怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状 腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，多处皮肤擦伤痕，胸廓挤压征阳性，双肺 呼吸运动稍急促，语颤正常，右侧叩诊呈鼓音，听诊明显减弱，心前区无隆起 ，心尖搏动位置正常，心界无扩大，心率 72 次/分，律齐，无杂音。腰部见多 处皮肤擦伤痕，明显压痛，拾物实验阳性。双上肢见多处皮肤擦伤痕，伤处触 痛，未触及骨折征，桡动脉搏动正常，右下肢呈肢屈曲、内收、外旋畸形，较 左侧约缩短 2cm。右髋部轻度肿胀，无张力性水泡及瘀血斑。腹股沟中点触压 痛明显，未触及明显骨察感，大粗隆及足跟部叩击痛阳性，患肢末梢血运、感 觉正常。右髋关节活动受限。右膝、踝关节及足趾活动均正常。四肢肌力：右 Ⅳ级,左Ⅴ级，肌张力无增减。生理反射存在，巴氏征、克氏征未引出，脑膜 - 3 - 刺激征阴性 。 辅 助 检 查 胸部 CT（门诊）示：右侧 6，7 肋骨骨折并气胸。 骨盆片（门诊）示：右髋关节脱臼。 右侧胫腓骨正侧位片示：胫腓骨中断粉粹性骨折。 腰椎 CT 示：L3-5 突出。 初步诊断： 1.右侧 6、7 肋骨骨折 2.右侧创伤性闭合性气胸 3.右髋关节脱位 4.右胫腓骨中断闭合性粉粹性骨折 5.L3-5 突出