骨质疏松性脊柱骨折不愈合(Kummell病)的处理策略.docxVIP

导读 Kummell 病又称为陈旧性椎体骨折骨不连，德国医生 Kummell 于 1895 年首次报道，多见于老年人，患者多存在严重骨质疏松症，主要 临床表现是轻微外伤导致的腰背部疼痛。目前 Kummell 尚缺乏特异性的诊断标准，并且保守或手术治疗也存在争议。本视频中李锋教 授结合典型病例深入探讨了 Kummell 病的发病机制、诊断标准、临床分期以及治疗方式的选择，尤其是对不同术式治疗 Kummell 病的 优缺点、临床效果以及存在的问题，进行了详细的讲解，值得广大骨科医生学习！ 重点 重点介绍（一） Kummell 病的定义（一种由创伤后迟发性无血管性坏死引发的椎体骨折伴骨不连）和来源 （最早见于 1895 年由德国医生 Kummell 报道 了 6 例由于微小损伤导致的椎体压缩性畸形，他归结为 “椎体的营养受到破坏 ”）。 重点介绍（二） Kummell 病的特点 —— 与骨质疏松密切相关。有文献报道：椎体骨松性骨折（ OVCFs）患者 中骨不愈合率为 13.5%，而这些骨折不愈 合汇总椎体裂隙发生率为 7-13% ，并且随着年龄增长和骨质疏松的发生而逐渐增加。该疾病的病理生理过程还包括：椎体假关节形成、 迟发性创伤后椎体骨坏死、椎体无血管坏死、椎体骨折不愈合、椎体裂隙以及缺血性椎体塌陷等。 重点介绍（三） Kummell 病的危险因素 —— 1）骨质疏松、中年男性、长期激素治疗、放疗和酗酒； 2）伴有 代谢性疾病； 3）伴有动脉粥样硬化； 4） 骨髓小动脉脂肪聚集和栓塞； 5） Schmorl 结节形成； 6）年轻人屈曲过度造成脊柱负荷量增加。 重点介绍（四） Kummell 病的危险因素 —— 1）受伤即刻影像学未见明显压缩畸形或者急性骨折征象，但数周 或数月后即出现迟发性椎体塌陷； 2）CT 可清晰显示椎体真空裂隙，包括终板的骨硬化； 3） MRI 的诊断价值最高， T2 像及 STIR 像 显示 “双线征 ”，低密度真空裂隙及周边高信 号水肿带， T1 像上缺失此征象； 4）核素扫描对于诊断 Kummell 病没有特异性，但可以显示 疾病的病理变化过程。 重点介绍（五） Kummell 病的诊断 —— 1）目前还缺少诊断指南，通过排他诊断及影像学作出合理的判断； 2） 排除非创伤外造成椎体塌陷既坏死的原 因（如肿瘤、感染、放疗、代谢异常及血管硬化等）； 3）影像学检查非常重要， “椎体裂隙 ” 对于判断椎体压缩性骨折及骨坏死的敏 感性高达 85%，特异性 99%，阳性预测率为 91%。 重点介绍（六） Kummell 病的治疗 —— 1）治疗原则是消除骨折端的活动和不稳，解除神经压迫；  2）治疗方 案取决于患者的疼痛程度、后凸畸形的程 度、神经损伤的程度、骨质疏松的程度以及患者的一般情况； 3）保守治疗是一种重要的手段； 4）手术治疗有助于防止疾病进展，快 速缓解症状。 重点介绍（七） Kummell 病的保守治疗 —— 1）适用于没有神经症状的患者； 2）卧床休息，有证据显示受损 后早期下地会影响骨折愈合，但要警惕长 期制动带来的继发性疾病； 3）NSAIDs 药物，抗骨质疏松药物的应用； 4）支具保护； 5）保守治疗无法阻止影像学的进展。 重点介绍（八） Kummell 病的微创手术治疗 —— 1）PVP 及 PKP 可以有效缓解疼痛， PKP 还可恢复椎体高度， 用于椎体塌陷进行性进展、脊柱序列稳 定、影像学 I-II 期以及需要取活检的患者，有神经症状、椎体骨坏死、脊柱不稳定和假关节形成者慎用； 2）控制好骨水泥的黏度和注射 量可以有效减少渗漏； 3）由于 PMMA 骨化较快，在正常骨小梁中弥散不够，从而导致椎体 再塌陷和后凸加重。 4）手术治疗能否阻断 疾病的自然进程尚无定论。 重点介绍（九） Kummell 病开放手术治疗 —— 1）适应证：不可缓解的疼痛、神经损伤、椎管狭窄、进行性后凸、脊柱不稳、微创手术失败的 II-III 期患 者； 2）目的：恢复受累节段的高度、解除压迫、维持稳定，但后凸的矫正度和疼痛的缓解程度并不完全相关； 3）术式：包括前路和 后路手术，对于症状缓解效果相同； 4）手术的方式取决于患者的年龄、身体状态及骨质疏松的程度。 总结 李锋教授强调： 1）Kummell 病的发病机制和诊断标准尚存在争议，目前主要认为是椎体缺血性坏死造成，影 像学检查中的特征性表现是诊断 Kummell 病的依据之一； 2）Kummell 病疼痛症状反复发作，但保守治疗仍然是基础； 3）当伴有椎体压缩塌陷或脊柱后凸畸形时，需要通过手术治疗才能缓解疼痛，但是需要根 据骨折的分型选择安全、有效的手术入路和 方法。