6、正畸治疗知情同意书@口腔牙医知情同意书范本.docx

正畸治疗知情同意书 姓名： 性别： 年龄： 尊敬的病友及家属： 感谢您对本院的信任！为了更好的为您服务，让您尽快得到有效的治疗及护理，同时也为了保障您的 就医权和知情权，请仔细阅读以下内容： 诊断： 一、 娇正疗程 牙颌畸形是儿童的发育畸形?娇正牙齿是要使长在齿惜内的牙齿移动到正常位盥?这是一个生物改建过程?因 此疗程比较长?一般乳牙利替牙期问的牙颌畤形需要半年至1年左右?恒牙期需要1年到3年?疑难患者及待 殊病例需要更长时问?甚至终生保持?以防复发。 二、 接受正崎治疗必须注意的问題 初戴矫治器及毎次复诊加力后?牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消 失。若疼痛3-5天不减反而加重或出現其他情况，则需及时与医生取得联系。 戴用因定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早.晚及进令后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及 残留的审物残渣仔细刷干净，否则易逍成牙龈炎、牙周炎及額齿，彩响矫正正常进行和口腔傩康。对于不 能很好保持口腔卫生的患者，为不彩响口腔健康，我们将终止治疗。 在固定娇正器的治疗过程中，不能吃玫、粘、过冷及过热的伶物，大块食物弄小后再吃，以防娇正器破 坏。若发现带环松动.弓丝折断等情况而彩响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。 娇正过程中必须按照医瞩定期复诊。一般戴上固定矫治器后毎四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期 不复诊，娇治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或洽疗无进展等惜况。对于超过3个月以上无故 不来就诊的患者，将視自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。 需要头帽口外再弓的想者每天必须戴足医生指定的时问，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈.再取口 外弓，以免遗成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 7?患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期 还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者 的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极史合，则会丧失治疗时机。 现代医学硏究发現，正琦想者的额下颌关节病仃HD）发病率与普通人群的THD发病率相同，因此常规正 畸治疗既不会引起也不能阻止THD的发生。如果患者治疗前颗下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊 医生说明。 9.正畤治疗过程中可能会出現非医生所能控制的不同程度的牙根吸收.极少数患者会发生牙前活力降低， 甚至发生牙翹坏死。 三、 保持问題 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形梆有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复 发，这需要想者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时问，甚至终生保 持，以防复发。若出现发生复发惜况，只能重新进行矫治并收取费用。 上读万卷书行万里路 娇正资料 患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的 重要参考资料，患者应足合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。资料均由医院保存使用，患者个 人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续。 上述内容医生巳向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘔，配合医生完 成全部治疗并同意支付所需全部费用。 患者签字： 医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： —年一月—0 （本知情同意书一式两份，医院和患者各一份〉 读万卷书行万里路