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南通瑞慈医院护理质量管理方案 （2011 年度） 护理质量管理是现代医院管理的重要部分，是医院管理工作的中心环节。今年 医院又是创三甲的关键一年，护理质量的高低可以说是创建成功的命脉，因此加强 护理质量管理，提高护理服务质量，是医院护理管理工作的基本任务和目的。为了 避免质控流于形式，而达不到真正督查引导的作用，经护理质量管理委员会成员讨 论，特制订如下质控方案： 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保护理质量与安全，杜 绝护理事故的发生，促进医院护理技术水平、管理水平不断提高。 二、目标： 1、通过全面质量管理和持续改进， 使我院护理质量全面达到江苏省三级综合医 院水平，并能顺利通过今年创三甲的评审。 2、结合 2010年的质控结果和实行全面质量管理的基础上，今年重点落实：患 者安全管理；继续开展优质护理服务并不断提高其内涵建设；规范和统一各种标识 （包括各种警示标识、管道标识、床头标识等）；规范护士长管理台账书写。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 （1）医院设立护理质量管理委员会， 作为护理质控网络核心。 分管院长任主任， 护理部主任任副主任，各委员由主要临床护士长代表组成，并设临床工作经验丰富 的护士长任秘书。 （2）各临床科室设立护理质量管理小组（ QC小组），作为质控网络的实施保 证, 负责将目标转化为具体措施并进行实施。小组由护士长、质控护士等人组成。 负责检查督促护理卫生法律法规、部门规章、护理工作制度、技术操作规范和有关 护理管理规定的贯彻执行情况，对本科室的护理服务质量实施全面管理。 2、健全质量监督考核体系 护理部负责实施日常护理质量管理、监督、检查、考核工作。各科室护理 QC 小组负责对本科室的护质量随时指导、 纠正偏差和考核。 形成护理质量管理委员会、 护理部、科室 QC小组三级质量监督、考核体系。 医院护理质量管理委员会： 主 任：杨冰 副主任：沈敬敬（副主任护师）、何秀霞（主管护师） 秘 书：管新媚 委 员：洪祖军、 盛建霞、 范徐红、 张小琴、陈 蔚、徐永红、夏小红、朱彩虹、 姜 源 （前四人为副主任护师，其余为主管护师） 病区质控 ：病区护士长→病区质控小组→护士自控 病区 组长 组 员 一区 何秀霞 金雪梅 范卫红 黄 亚 葛 霞 二区 洪祖军 张世芳 吴以香 周锦梅 蒋黎雯 三区 童小燕 葛海霞 储海燕 王玉峰 张 建 四区 张小琴 陈杰 张秋艳 宋赛花 陆信燕、葛平 五区 阴爱华 毛春美 郁殿琴 杨晓娟 张晓琴 六区 赵焕利 陆印 施春柳 常蓓蓓 冒美娟 七区 夏小红 陆烨桦 吴海燕 邱祖燕 陈燕 八区 陈新芝 邓美云 张爱梅 陈晶晶 陈红惠 九区 朱彩虹 刘海慧 高小琴 龚燕 十区 姜 源 马羽化 王林燕 十一区 管新媚 范卫卫 马 红 十二区 陈爱霞 包冬娟 沈银杰 十五区 范小卫 沈叶怡 洪云 儿内 吴小燕 曹俊杰 保 娟 郭其云 徐荣 NICU 郭明莉 季伟 王玉平 蔡淑琴 李慧 儿外 陈 蔚 龚素娟 姜锐 沈海娟 卜铃铃 儿急 赵迎春 宋健美 朱登风 陆沈燕 刘姝嫔 门诊 张建蓉 崔红亮 唐海霞 纪明素 吴萍/ 张银獒（产 急诊 盛建霞 刘翠娟 刘丽 王云芳 假） ICU 张爱梅 黄蓓蓓 吴蕾 丁爱萍 崔晓黎 手术室 徐永红 严丹丹 裴海霞 施娟 沈燕 供应室 范徐红 林美芳 宋卫霞 金 鑫 严慧琴 血透室 姜 源 施淑美 成小清 四、护理质量管理委员会职责 1、负责策划全院护理质量控制的管理总体目标 , 对护理质量实行全面管理， 定期对各相关科室全面检查，随机重点检查，持续改进，纠正质量偏差，解决重大 质量问题。 2、依据护理卫生法律、 法规、规章以及行政管理规定，制定并修改全院的护理 质量标准，制定适合于我院实际的核心护理工作制度、护理技术操作规范和护理服 务的有关规定。 3、质控过程公正、公平，坚决避免人为因素，坚持工作的严肃性、权威性。 4、及时公布检查结果， 将存在的问题及解决问题的对策在一定场合以一定形式 予以公布。 5、改进措施落实到位， 并对改进结果追踪复查：由于流程不完善引起的，应进 行流程的修改、补充和再造；由于医务人员没按规定要求引起，要对相关人员进行 处罚；各级质控人员应对不合格因素进行不间断地督查直至彻底改进，形成质控— 评价—反馈—再质控较完善的闭环质量管理模式。 6、善于发现质控中各科室的好做法，在全院推广学习， 并兑现激励政策，做到 奖罚分明。 7、建立考评档案， 定期进行考评结果的纵横向比较和分析， 切实用好考评结果。 五、健全规章制度 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员 岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作常规，及相应的服务规范。 2、重点对以下关键性制度的