（完整版）护理记录的写作误区与规避透析.docx

关注我 实时更新 最新资料 护理记录 的写作误区与规避透析 摘要：护理记录是医 院医 疗档案材料 的重要形式，如果书写不规范往往存在潜在法律问题。本文旨在通过临床护理工作实践，探讨护理记录 的写作要求与书写过程中潜在 的法律问题及防范对策。以求减少医 疗风险，提高护理质量。关键词：护理记录；纠纷；质量随着社会 的进步，人们文化生活水平 的提高，患者 的自我保护意识不断增强，医 疗纠纷呈逐年上升趋势因此，人们运用法律武器保护自己 的正当权益已成为共识。护理管理者及全体护理人员应不断规范护理行为，增强法律意识，减少或避免护患纠纷及医 疗纠纷，维护正常 的医 疗秩序。1存在误区与不足笔者结合多年临床工作经验对手术护理记录单、一般护理记录单、危重患者护理记录单等护理记录进行了统计检查。就各项客观数据记录 的及时性和准确性，护理措施记录，护理效果评价等方面作出评估。发现存在不少诸如护理文件书写格式欠正确、字迹有涂改、字迹欠清楚等问题。这些不经意 的失误便为潜在 的法律责任问题埋下隐患。《病历书写基本规范》中规定严禁涂改、伪造病历。若出现涂改、刮擦或重新抄写 的痕迹，将影响医 院病历文书 的真实性、原始性，导致文书材料不能作为证据。一旦发生医 疗损害诉讼，就存在着举证不力 的风险。病情评估欠真实。如果缺乏医 护沟通或护士对病情观察不够严密，记录不够严谨，便会出现医 护对病情记录不一致 的情况，或出现记录 的内容和形式上 的不确定和主观性，在这种情况下，将给可能产生 的医 疗纠纷造成难以想象 的困难。在实际工作中，护士往往忽视了病历书写是一门细致而负责 的技术性工作，它由许多共同书写完成，一份完整 的护理病历应该反映患者整个住院过程 的病情变化。为了方便护士 的操作和患者 的监督，大多数医 院会输液观察巡视卡放置在患者床旁，便于护士更换患者输液后即时记录，如果护士执行后漏签、少签。或错签，将会影响医 嘱执行 的及时、准确，而这些现象都明显存在着法律责任 的相关性。执行医 嘱不严谨。医 嘱是护士对患者实施治疗护理 的法律依据，在临床工作中，护士必须确保医 嘱 的书面化、正规化。如果护士麻痹大意，执行口头医 嘱，一旦产生医 疗纠纷，因病历中不存在医 生文字记录，护士则成为直接受害者。护理记录不及时。对于一般患者 的护理记录，护理人员基本能做到在第一时间内及时、准确 的完成护理记录。但在抢救重危患者 的时候，常因繁忙或疏忽而未能及时记录，便往往会在潜在 的法律纠纷埋下隐患。从法律意义上讲，如果关于病人生命体征、病情变化、药物治疗及护理操作等情况规范正确 的书面记录，不论护士是否完成操作，都意味着未曾进行此项操作。当发生医 疗纠纷时，医 护方面将会失去主动。2改进措施2.1加强法制教育，提高法律意识护理记录在医 院 的日常医 务工作中是最重要 的资料性文件，是处理医 疗纠纷、医 疗保障等事项中不可缺少 的重要取证依据。可以说，在一定程度上，护士写作护理记录既是完成正常 的本职工作，为病人 的最终康复作准备，又是履行法律义务，为减少不必要 的矛盾与纠纷奠定基础。但是，在当前医 疗护理工作过中，法制教育还没有引起足够 的重视。医 护人员还没有充分认识到护理文书 的重要性，忽略了护理记录在医 疗纠纷举证中 的重要作用，随意 的对护理记录重新抄写、修改。由于护理记录 的缺陷，将使护士在医 疗纠纷中承担本不该承担、本可以避免 的法律责任；为避免不必要 的麻烦影响医 院 的正常工作与良好声誉，医 院应组织全体护士学习相关文件，并以在网络、报纸、电视中出现 的医 疗纠纷作为反面案例，以生动鲜活 的形式给医 护人员上好一课，提高护理人员 的警惕心理，强化她们 的法律意识。2.2加强护理记录管理，规范护理书写记录在总结临床护理工作实践经验与借鉴兄弟医 院护理成效 的基础上制订科学严格 的护理工作操作规范与制度，制度明确，护理记录就会有章可循。熟悉管理规范，推进护理记录 的标准化进程。另一方面，为避免记录中疏漏，大多数医 院前期工作开展扎实有效，通过入院须知、自动离院单、陪护通知单等需患者或家属认可、签字 的凭证性 的记录单，大大简化了护理工作中不必要 的程续与过程，也留下了极具说服力 的法律举证。2.3强化护理日常工作管理，提升护士业务素质护理人员良好操作规范与业务素质 的养成与医 院平 的管理密不可分，事实证明，管理越规范、制度越严格 的医 院，发生医 护患纠纷 的几率就越小。所以，医 院应把强化日常护理工作管理、提升护士业务水平作为头等大事来抓，护士长应深入病房，检查病历书写 的完成情况，对书写不主真、不规范 的，应责令立即整改；交班护士应仔细核对前班病历 的记录情况，发现问题，及时沟通落实，从源头上降低发生纠纷 的可能性。2.4加强