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COPD 机械通气 Mechanical Ventilation for COPD ? 慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) ? 本质特点 ? 部分可逆、进行性发展的气流受限性疾病 ? 病因 ? 肺对有害微粒或气体产生不适当的慢性炎症反应 ? 吸烟是主要危险因素 COPD 病理学改变 COPD 病理生理 ? 内径＞ 2mm 的中央气道 ? 内径＜ 2mm 的外周气道 ? 气道纤维化和胶原沉积 – 气道狭窄、气流受限 ? 肺实质 ? （呼吸性细支气管、肺泡和毛细血管） ? 结构破坏、含气量↑ – 肺气肿、肺弹性回缩力↓ ? 肺血管 ? 气道分泌物↑，纤毛功 能↓ ? 气流受限，肺过度充盈 （ hyperinflation ） ? 内径＜ 2mm 的外周气 道狭窄 ? 肺实质改变 ? 气体交换障碍 ? V/Q 失调 ? 肺动脉高压 ? 导致肺心病，慢性右 心功能不全，全心功 能不全 ? 全身影响 体循环淤血临床表现 COPD 病理生理 COPD 病理生理改变 相关概念 ? 肺过度充盈（ pulmonary hyperinflation ） ? FRC 较预计值升高 ? 松弛容量（ Vr ， relaxation volume ） ? 呼气末，肺的弹性回缩力与胸廓的弹性牵拉力相等 时的肺容量 ? 有时，规定 FRC=Vr ? 肺动态过度充盈（ pulmonary dynamic hyperinflation ） ? 呼气末肺容量高于 Vr ? “动态过度充盈”与“过度充盈”的关系 呼吸力学 ? 呼吸系统阻力↑ ? 气道阻力↑ ? 弹性阻力？ – 过度充盈的作用 – 过度充盈的影响因素 肺弹性回缩力减小 气道阻力升高 呼气时间短 ? 动态过度充盈的作用 – PEEPi 吸气功增加 ? COPD 患者呼吸系统阻力↑ ? 在出现呼吸衰竭时主要表现为吸气负荷↑ ? 动态过度充盈及 PEEPi 在其中起重要作用 ? 呼吸肌疲劳，无力 ? 导致通气↓，出现呼吸衰竭 慢支与 COPD ? 诊断 肺功能 FEV 1 、 FEV 1 /FVC ? 分型 红喘 瘦 肺气肿、肺大疱明显、残气量明显增加 紫肿 胖 右心功能不全 全心功能不全 肺心病 ? 急性加重期 感染？营养？电解质紊乱？ 机械通气 ? 无创、有创 ? 机械通气的目标和目的 ? 尽可能保持自主呼吸 ? 支持力度适当 CO 2 pH BE COPD — 无创通气 Leger RC 1989;34:73 无创、有创的区别 ? 具有相同的 正压通气 原理 ? 两者的 根本 区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， ? 无创通气：以口 / 鼻面罩和患者相连 ? 有创通气：需建立有创人工气道 （ 气管插管或气管切开 ） 无创通气和有创通气优劣的比较 无创通气不需建立有创人工气道 ? 呼吸机相关肺炎等严重并 发症明显减少 ? 患者易于接受 ? 上、停呼吸机调节余地大 ? 无法提供有效的气道管理 ? 不能确保通气支持水平 无创通气应用时机 患者 需要正压通气 不太需要有创人工气道 的保护和支持时 —— 应用 无创通气 无创通气应用时机的把握 无创通气 有创通气 非机械通气 适应证与禁忌证 适应证 : 1. 任何中重度呼衰无禁忌 证者 2. 各种呼衰无指证或拒绝 有创通气者 3. 预防呼衰：如外科术后 支持 4. 康复治疗，家庭机械通 气 禁忌证 : 1. 病情需要保证气道安全 2. 非高碳酸血症所致神志 改变 3. 频繁呕吐、严重腹胀、 近期胃部损伤 4. 急性面部损伤 5. 心血管情况不稳定 NPPV 在急性呼衰中的应用 COPD 急性加重 ? COPD 急性加重时 NPPV 应用指征 1. 中重度气促伴有使用辅助呼吸肌或反常呼吸 2. 轻中度酸中毒（ PH7.30~7.35 ）和高碳酸血 症（ PaCO 2 45~60mmHg) 3. RR≥25 次 / 分 Chest. 2003 Aug;124(2):699-713 中 断 标 准 1 、 不能耐受面罩 2 、不能改善气体交换或呼吸困难 3 、需气管插管来处理分泌物或保护气道 4 、血流动力学不稳定 5 、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著 室性心律失常 6 、因 CO 2 潴留而神志不清病人，治疗 30 分 钟后 神志无改善 无创的模式 ? Mode ： A/C (pressure or volume) or PS ? Tidal volume ： 6 to 10 ml/kg, keep plateau pressure 30 cmH 2 O ? Rate ： Spontaneous breathing, patient determined;