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SM 量表简单记录表
儿童姓名: 性别: 被询问者:
检查日期:
序号 结果
(领域) 0 1
Ⅰ
1.(C)
2.(O)
3.(C)
4.(S)
5.(SH)
6.(S)
7.(O)
8.(L)
9.(S)
10.(L)
11.(C)
12.(SH)
13.(S)
14.(SH)
15.(C)
16.(O)
17.(L)
18.(SH)
19.(L)
Ⅱ
20.(SH)
21.(SH)
22.(SD)
23.(S)
24.(S)
25.(C)
26.(SD)
27.(SD)
28.(C)
29.(L)
30.(SH)
31.(SH)
出生日期:
序号 结果
(领域) 0 1
34.(S)
35.(O)
36.(SH)
37.(C)
38.(SH)
39.(C)
40.(SH)
41.(SH)
Ⅲ
42.(SD)
43.(S)
44.(SD)
45.(L)
46.(SH)
47.(SH)
48.(S)
49.(SH)
50.(SH)
51.(O)
52.(SH)
53.(SH)
54.(S)
55.(L)
56.(O)
57.(C)
58.(C)
59.(SH)
60.(SH)
61.(C)
62.(O)
63.(S)
Ⅳ
64.(SH)
序号
(领域)
67.(SH)
68.(SH)
69.(S)
70.(SD)
71.(SD)
72.(C)
73.(O)
74.(C)
75.(SD)
76.(L)
77.(O)
78.(S)
79.(S)
80.(L)
Ⅴ
81.(SD)
82.(SH)
83.(SH)
84.(C)
85.(SD)
86.(SH)
87.(SD)
88.(O)
89.(S)
90.(L)
91.(C)
92.(S)
93.(O)
94.(C)
95.(C)
96.(S)
Ⅵ
97.(SH)
实足年龄:
结果
0 1
序号 结果
(领域) 0 1
100.(SD)
101.(C)
102.(S)
103.(O)
104.(S)
105.(SD)
106.(L)
107.(C)
108.(O)
109.(SD)
110.(L)
111.(O)
112.(S)
113.(L)
Ⅶ
114.(SH)
115.(SD)
116.(O)
117.(SH)
118.(SD)
119.(O)
120.(SH)
121.(O)
122.(L)
123.(C)
124.(C)
125.(S)
126.(L)
127.(SD)
128.(C)
129.(S)
130.(L)
131.(L)
整理范本
.
32.(L)
65.(O)
98.(SD)
132.(O)
33.(O)
66.(C)
99.(SH)
总计:
①SH_____分,② L______ 分,③ O______ 分,④ C _____分,⑤ S______分,⑥ SD______分
粗分: _________分;标准分: ____________分;最终评定: _______________
标准分及评定结果
6 分(重度) 7 分(中度) 8 分(轻度) 9 分(边缘) 10 分(正常) 11 分(高常)
分(优秀)
整理范本
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整理范本
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