高级健康评估概论教学PPT课件.ppt

护理诊断的依据 病历书写 诊断步骤和临床思维方法 病历：患者的发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 系统解剖学、局部解剖学 组织学与胚胎学 生理学 生物化学 免疫学 微生物学 病理学 药理学 健康评估 内科 外科 妇产科 儿科 …… 基础医学和临床医学的桥梁 医学基础课程 临床护理课程 高级健康评估掌握的重点 ?1、症状：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估的重要内容。 ?2、体征：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观察的改变。 ?3、健康评估病历采集的基本方法：问诊，体格检查（视触叩听嗅），查阅病历等。 ?4、主观资料： 经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。 ? 客观资料：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。 ?5、病历采集中的注意事项： ?（1）问诊： a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉开始 c、环境：安静、舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健康状况：尽可能以评估对象本人为直接问诊对象。 ?（2）体格检查： a、环境安静，私密，态度和蔼 b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧 c、按顺序进行，自上而下 d、手脑并用，边检查边思考 e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。 f