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原发性醛固酮增多症的诊断思路 患者中年男性，既往有“糖尿病”和“高血压病”病史， 在常规健康 评估期间发现，尽管已使用赖诺普利（40mg/d）和维拉帕米（180mg/d） 治疗，但患者血压仍高达183/116mmHg患者既往曾使用过氢氯噻嗪 治疗，大约1月前因低钾血症停用，此外，也曾使用阿替洛尔治疗， 2个月前停用。 作为继发性高血压实验室检查的一部分，给予患者血浆醛固酮浓度和 血浆肾素活性检查（表1）。 表1患者最初的实验室检查结果 测量指标 患者测量值 参考值范围 血钾（mmol/l） 3.7 3.7 - 4.8 血肌酐（mmol/l） 0.88 血浆醛固酮浓度（PAC（ ng/dl） 22.8 V 21 血钾肾素活性（PRA （ng/ml ? h） 0.32 2.9-10.8 醛固酮-肾素比值（ARR或 PAC/PR4 匕值） 71.25 0.9 - 28.9 你如何解释这些检查结果？ A 确诊为原发性醛固酮增多症。 B 提示为原发性醛固酮增多症，但仍需进一步影像学检查来确诊。 C 提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行醛固酮抑制试验。 D这个结果不可靠，ARF应在停用赖诺普利1月后再测量。 答案是C,提示为原发性醛固酮增多症，但确诊需要进行醛固酮抑制 试验。 原发性醛固酮增多症的实验室检查特点 原发性醛固酮增多症是以醛固酮过度分泌为特征， 所有高血压患者中 5%- 13痢能为原发性醛固酮增多症。 当前推荐的筛查试验是测量血浆醛固酮浓度（PAC和血浆肾素活性 （PRA，计算醛固酮-肾素比值（ARF或 PAC/PRA比值）。尽管尚 无异常PAC/PRA比值的确切阈值，目前最常采用患者 PAC 15ng/dl 时，PAC/PRA比值〉30来筛查原发性醛固酮增多症。 这些阈值是基于 1993年一项回顾性研究，该研究显示，在高血压患 者中使用这些阈值筛查肾上腺腺瘤的敏感性为 90%，特异性为 91%。 然而，由于PAC和ARR受多种因素的影响，包括药物、性别、月经周 期、体位、时辰、饮食和是否有肾脏疾病等，因此，美国内分泌协会 指南推荐临床医师结合患者临床背景评估这些检查数据， 同时，他们 也认识到低肾素水平会增加PAC/PR4匕值假阳性升高的可能性。 表2可能会影响PAC/PRA：匕值的临床条件 临床条件 对PAC影响 对PRA影卩向 对PAC/PRA：匕值 影响 低钾血症 降低 可能升高 降低 钾负荷 增加 可能降低 增加 限钠 增加 增加 增加 钠负荷 降低 降低 降低 高龄 降低 降低 降低 肾功能不全 不变 降低 增加 妊娠 增加 增加 降低 月经周期的黄体 期 增加 不变 增加 同时，美国内分泌协会指南强调，如果需要，患者应补钾，而且，根 据专家意见共识，停用可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物 至少2周。患者应增加钠摄入，避免食用甘草制品。此外，检测肾素 和醛固酮的血标本应在上午患者醒来 2 小时以上，而且至少坐立 15 分钟后采取。 常用可对PAC/PRA比值产生影响的药物： 可升高PAC/PRA比值的药物：（3受体阻断剂、中枢性 a 2受体激动 剂、直接肾素抑制剂、非甾体类抗炎药。 可降低PAC/PRA：匕值的药物：保钾利尿剂（安体舒通、依普利酮）、 排钾利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素H受体阻滞剂、 二氢吡啶类钙通道阻滞剂。 对PAC/PRA：匕值影响最小的降血压药：维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、 多沙唑嗪、特拉唑嗪。 这些检验结果在这例患者中的应用 患者ARR和PAC升高，提示原发性醛固酮增多症可能，但是这个诊断 仍需进一步确认。 下一步是做醛固酮抑制试验。 给予患者静脉输注生 理盐水500ml/l，持续4小时，或每日3次口服氯化钠片（1g），每 次 2片，持续三天，正常人尿醛固酮水平应被抑制在 10ug/24h 以下 或PAC被抑制在5ng/ml以下。假如高钠负荷后，患者尿醛固酮水平 仍高于10ug/24h，则符合原发性醛固酮增多症。 还可进行氟氢可的松抑制试验或卡托普利试验。 在氟氢可的松抑制试 验中，患者每6小时口服0.1mg氟氢可的松，连用4天，当PRA低于 1ng/ml ?h时，患者血浆醛固酮水平仍高于 6mg/dl为阳性结果。在 卡托普利试验中，患者口服25-50mg卡托普利，并在基线、1小时 和2小时测量患者PAC PRA和皮质醇水平，PAC水平升高为阳性结 果。 由于接近三分之一的醛固酮增多症与单侧肾上腺腺瘤有关， 可能需要 手术治疗，因此， 原发性醛固酮增多症患者应行腹部影像学检查。但 是，由于年龄 40 岁以上患者中，肾上腺偶发瘤患病率高，因此，在 这类人群中应首选生化检查确认。此外，单靠 CT检查及不能诊断双 侧病变，也不能从无功能腺瘤中区分醛固酮瘤。 当已使用可降低AR