内科学呼吸系统疾病见习整理资料.docx

问诊内容及步骤 一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、 月经史（女性） 一、 一般情况： 包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现 住址。 二、 主诉： 病人就诊时最感痛苦的症状，体征及持续时间。 三、 现病史： 指主诉所陈述的疾病从发病到就诊这段时间内的全部经过。 （疾病的发生、发 展、变化及治疗经过）按如下顺序进行询问： 1发病情况：它包括发病时间的新久、发病原因或诱因，主要症状、体征 的性状、部位、持续时间、曾作何处理。 病变过程：询问过程：询问从发病到就诊这段时间内病情的变化，哪些 症状加重或减轻，又出现了哪些新的症状或体征，疾病的发展有无规律性。 诊治情况：就诊前曾做过何种诊断和治疗，作过哪些检查，诊断的依据 是什么，治疗用药物等。（治疗的效果及反应如何等） 问现在症状也属于问现 病史的内容，另节专门讨论。 四、既往史： 既往健康情况、患病情况：以便了解患者现发疾病与既往所患疾病有无联系， 以及对现在病的治疗应须注意的问题（某些药物过敏等） 。五、个人史 1、 生活经历：出生地、居住地、经历地等 2、 职业与工作条件：工种，劳动环境等，每天工作时间及工作年限。 3、生 活习惯与嗜好：烟酒、其他嗜好。 4、性格、精神情志 六、 婚育史： 1已婚或未婚、结婚年龄、对方健康状况 2、是否育有子女等。（人工及自然流产、有无死胎情况） 七、 家族史 双亲、兄弟、姐妹、及子女等的健康与患病情况，特别注意亲属有无遗传 性或传染性疾病。 （对已死的直系亲属，应问明死亡原因与年龄） 八、月 经史： 月经初潮的年龄、月经周期、行经天数，经血的色、质量及伴随症状、未 次月经日期或绝经年龄。 记录格式如下： 行经期（天） 初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄） 月经周期（天） 胸膜摩擦音 嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 （有/ 胸膜摩擦音 嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。 （有/无）胸膜摩擦音 五、胸部 解开衣服，充分暴露前胸部。 1胸廓外形 蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意外形异常，如扁平胸、桶状胸、佝楼病胸、变形、局部隆起。 胸廓的前后径与左右径之比约为 1： 1.5。 2、胸壁 皮肤静脉 视诊皮肤，胸壁静脉有无曲张， 胸壁皮肤无皮疹、岀血点，静脉无曲张， 胸壁压痛 用右手四指掌面直接按压胸骨柄、胸骨体中、下部，注意有无胸骨压痛。 胸骨无压痛， 肋间隙 注意肋间隙的宽度。 肋间隙正常（增宽、回缩、膨隆）。 4、肺 1 ）视诊 呼吸类型 观察呼吸类型。 胸式呼吸为主（女性），腹式呼吸为主（男性、儿童）。 呼吸频率、深 度、节律， 观察病人呼吸，计算胸廓起伏频率，计数 30秒。注意深度与节律。 呼吸1分钟12-20次。深度及节律均匀而整齐。呼吸脉搏比 1： 4 深度（浅快、深快、Kussmaul呼吸）节律（潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸） 呼吸运动 观察呼吸运动是否均衡，两侧是否对称。 双侧呼吸运动均衡、对称。 2）触诊 胸廓活动度 检查胸廓扩张度，两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑 突，两拇指间距约 2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。 双侧胸廓活动度一致。 语音震颤 将双手掌置于被检查者胸部的对称位置，嘱其以同等强度发“ yi”长音，并双手作一次交换，以排除两 手感觉的误差。检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。 双侧语颤一致。【（左/右侧）语颤（增强/减弱）】 胸膜摩擦感 双手掌置于被检查者胸廓下侧部，嘱其深吸气，触诊胸膜摩擦感。 （有/无）胸膜摩擦感。 3）叩诊 间接叩诊（第 一~第四肋） 检查胸部叩诊音分布，以胸骨角为标志，确定肋间隙。板指与肋骨平行， 由第一肋间至第四肋间，按 由外向内、自上而下、两侧对照 的原则叩诊。注意叩诊音改变及板指的震动感。 肺部叩诊呈清音。（浊音、实音、过清音、鼓音） 肺下界叩诊 肺下界叩诊，按 右锁骨中线、右腋中线 顺序叩两条线。被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自 上而下，由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。 肺下界叩诊在右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙。 4）听诊 呼吸音 肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线 三条线，上、中、下部左右对称部位（共18个听诊部位）。比 较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深 吸气动作。 两肺呼吸音清，未及异常呼吸音及干湿啰音。 罗音 听觉语音 检查语音共振，听诊器体件位置同语音震颤的检查 ，上、中、下三个部位，嘱被检者以一般的声音强 度重复发“ yi”长音，作两侧对比，有无增强