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公众结核病防治知识信念行为调查问卷一一般情况姓名性别男女居住地城区农村是否本地户口是否民族汉族回族满族藏族壮族维吾尔族蒙古族其他请在横线上写明具体民族出生日期年月日文化程度文盲与半文盲小学初中高中职高中专大专大学本科及以上婚姻状况在婚未婚离异丧偶职业状况行政管理人员医务人员教师其他专业技术人员和一般业务人员商业服务业人员工人包括制造生产运输业等农民包括农林牧副渔业和农民工学生无业人员主要医疗保险形式公费医疗合作医疗职工医疗保险商业医疗保险自费其他请注明下同家庭人口数人年家庭总收入元二肺结核病防治
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公众结核病防治知识信念行为调查问卷
（一）一般情况
姓名：
性别： □①男② 女
居住地： □①城区 ② 农村
是否本地户口： □①是② 否
民族： □①汉族② 回族③ 满族④ 藏族⑤ 壮族⑥ 维吾尔族⑦ 蒙古族
⑧ 其他（请在横线上写明具体民族）
出生日期：
□□□□□□□□年___月___日
文化程度： □①文盲与半文盲 ② 小学③ 初中 ④ 高中/职高/中专⑤ 大专 ⑥ 大学本科及以上
婚姻状况：
□①在婚② 未婚 ③ 离异④ 丧偶
职业状况： □①行政管理人员 ② 医务人员 ③ 教师 ④ 其他专业技术人员和 一般业务人员
商业、服务业人员 ⑥ 工
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