2021新近年冠心病临床专家共识.pptVIP

四、各类冠心病处理原则 处理 溶栓 PCI 低分子肝素 抗血小板 他汀类药 β - 受体阻滞剂 STEAMI 溶栓 直接 PCI 给 三联 / 二联 强化降脂 静注 + 口服 NSTEAMI 否 高危早期 PCI 中低危延迟 给 二联 强化降脂 静注 + 口服 UA 否 择期 给 二联 强化降脂 口服 CAD 否 选择性 PCI/CABG 否 阿斯匹林 全面调脂 口服 （一） STEAMI 溶栓与 PCI 治疗 STEAMI 溶栓治疗 ? 3 小时； 最佳时间窗 ? 12 小时； ST 抬高（ 胸导 0.2mv ；肢导 0.1mv ） ；新 LBBB ? 12-24 小时： 持续缺血症状 ST 段仍然显著抬高 ? 合并心源性休克： 无条件 PCI/CABG ? 右室心梗 + 低血压： 无条件 PCI ，可考虑溶栓 STEAMI PCI 治疗 ? 12 小时： 直接 PCI ? 12-24 小时： 有下列之一，直接 PCI 持续缺血表现、血流动力学不稳 ? 12 小时： 下列情况，非直接 PCI 无缺血症状、心流动务变稳定 ? 心源性休克： 75 岁、心梗 36 小进、休克 18 小时（ 75 岁考虑） ? 转运直接 PCI 溶栓禁忌症；转运 +PCI90 分钟 转运 1 小时；发病 3 小时 75g 血流动力学不稳 STEAMI 溶栓与 PCI 选择 有 PCI 条件医院 ≤3 小时 ≤12 小时 直接 PCI 无 PCI 条件医院 转运 1 小时： 溶栓 转运 ≤1 小时： 高危 /65 岁： 转直接 PCI 转运 1 小时： 非高危 / 非高龄： 溶栓 直接 PCI 12 小时 血流动力学不稳： 直接 PCI 血流动力稳： 择期一周 PCI STEAMI 溶栓后 PCI ? 溶栓后 （立即 PCI 称易化 PCI 、易出血） 2 小时 65 岁前壁心梗 ：溶栓后转运 PCI 高危： 溶栓后可转运 PCI ? 半量溶栓药后 高危、 出血风险小、不能及时转运：易化 PCI 高危、 12 小时：转运 PCI ? 溶栓成功： 高危： 3-24 小时冠造 PCI 低危： 择期一周左右冠造 PCI ? 溶栓失败 溶栓 90 分钟非成功：补救 PCI （二） NSTEAMI 介入治疗时机 2007 年中华心血管病分会 UA/NSTEMI ：伴下列高危之一，早 PCI 强化治疗：静息 / 低活动量呈心绞痛； cTn 明显升高； 新 ST 段下移； 伴与缺血相关的心力衰竭； 血液动力学不稳定。 ? ? ? ? ? 2009 新英格兰医学杂志 NSTEAMI ? ? ? ? 24 小时： 早期介入治疗 36 小时： 延迟介入治疗 高危 （ CRACE 积分 140 ）早期介入优于延迟 中低危 早期介入治疗无获益 2009 年中华心血管病分会 1 、 极高危 ：行紧急 PCI 2 、 中 / 高危 ：早期（ 72 小时） PCI 3 、 低危 ：非常规 PCI 近年 NSTEAMI 介入策略 1 、 早期： 介入优于保守；高危获益更大 2 、极高危： 急诊（ 2 小时 ） CAG/PCI 3 、高危： 早期（ 24 小时 ） CAG ，选择血运重建 4 、低危： 延迟（ 72 小时 ） CAG ，再选择血运重建 5 、最佳个体化治疗方案： 疾病风险、病情进展 入院时间、家属意愿 技术条件等。 五、冠心病药物治疗 （一）冠心病药物的种类 1 、 抗血小板聚集药物 6 、 抗凝剂 2 、 调脂治疗 7 、 钙拮抗剂 3 、 β - 受体阻滞剂 8 、 控制血糖 4 、 抗心绞痛药物 9 、 中药 5 、 ACEI/ARB 10 、 溶栓药物 （二）慢性稳定性冠心病治疗原则 1 、控制危险因素 2 、改善预后 ? 阿斯匹林 ACEI/ARB ? β - 受体阻滞剂 中药 ? 调脂治疗 控制血糖 3 、减轻症状 ? β - 受体阻滞剂：劳力型心绞痛 ? 硝酸脂类：减轻心绞痛 （无心绞痛不应用 ） ? 钙拮抗剂：变异心绞痛 （ 地尔硫卓） ? 钾通道开放剂：尼可地尔 ? 中药： ４、血运重建 ： PCI/CABG （三）临床常用抗栓药物 抗栓治疗 抗血小板治疗药物 阿 司 匹 林 氯 吡 格 雷 西 洛 他 唑 普 通 肝 素 （ ） 抗凝治疗药物 低 分 子 肝 素 （ 维 生 素 拮 抗 剂 拮 抗 剂 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 （ ） GP Ⅱ b/ Ⅲ a k UFH LMWH ） DTI 1 、抗血小板是抗栓治疗最重要的手段之一 抗血小板 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 破 裂 － 血小板黏附激 活、聚集 纤溶 ＋ 纤溶酶 血细胞 血栓 纤维蛋白交联 纤维蛋白 纤维蛋白降解 凝血瀑布激活 － 抗凝 纤