急性支气管炎肺部感染.docx

疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历 姓 名 吐提古丽依明 科 别 内科 住院号 716 住 院 病 历 姓 名 吐提古丽依明 职业 农民 族另U 维族 性 别 女性 工作单位 无 年 龄 25岁 住 址一 阿瓦提乡 8-6 籍 籍曰 贯 新疆 入院日期 2013-6-5 2013-6-5 婚 否 已婚 病史陈述者 本人 可靠性 欠可靠 主 诉： 咳嗽、咳痰 1个月，加重 1周。 现病史：患者于自述入院前 1个月前受凉感冒后出现咳嗽，开始为干咳一周后出现咳 痰，咳痰呈白色泡沫痰，痰量不多，晚上咳嗽为主，当时在私人诊所进行治疗（具体 的诊断及治疗计划不详）病情明显缓解。进 1周来上述症状再发而加重。为进一步诊 断和检查今日来我院就诊，门诊以“急性支气管炎，肺部感染”为诊断收住我科。患 者病程中神志情，精神清，饮食睡眠差，大便正常，痰中无带血。 既往史：否认肝炎、伤寒、结核、痢疾等急慢性传染病病史，否认外伤、手术及 输血史。无药物，食物过敏史，具体预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于当地，生活条件一般，否认自然疫源性疾病及流行病地 区居住史，无特殊毒物及放射线接触史，无饮酒吸烟嗜好史。 结婚史：21岁结婚，有3个子男， 爱人及子男健康。 家族史：父母已故（死因不详），否认家族遗传病史，否认近亲婚配史，死因不 详，兄弟姐妹均体健。认家族性溃传病史、先天性疾病史。 体格检查 体温；37 °C 脉搏：84次/分 呼吸21次/分 BP 100/60 mmhg 一般情况：发育正常，肥胖体型，神志清楚，精神清，无特殊病容，步入病房, 自动体位，杳体合作。 疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录 姓名一吐提古丽依明 _性别女性 年龄25 族别维族 科别内科 住院号716 皮肤粘膜：皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及五官：头颅无畸形，五官端正，两侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无畸形，无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。 颈部：颈对称，软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。 胸部：胸廓无畸形，对称。双肺呼吸运动相等，语颤均等，叩诊清音，双肺可闻 及湿性罗音。心前区无隆起，心界不大，心率 80次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未 闻及病理性杂音。 腹部：腹部无隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹肌无紧张，肝脾未触及，腹部无明 显压痛，双肾区无隆起，移动性浊音阴性，肠鸣音存在。 夕卜生殖器及肛门：未查 脊柱及四肢： 脊柱四肢无畸形，活动自如，肌力正常。 神经系统：生理反射存在，病理反射未弓丨出。 辅助检查：暂缺 病史小结 患者吐提古丽依明 女性，25岁，维族，以“咳嗽、咳痰 1个月，加重1周” 为主诉入院。患者入院后查体 T:37 C P : 84次/分R : 21次/分BP: 100/60mmHg发 育正常，营养中等，神志清楚，精神清， 步入病房，体重明显减轻，自主体位，查体 合作，言语流利，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅端正未见畸形，双 眼睑无浮肿，巩膜无黄染，结膜略充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳无畸 形，外耳道无分泌物，口唇无发绀 副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，伸舌居中，咽无 充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉明显充盈，肝颈回流征（一）气管居中 甲状腺无肿大。胸廓 对称，无胸膜摩檫感，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音。心 尖前区无隆起，心尖搏动正常，心尖部有抬举感，触及振颤，无心包摩檫感 ，心率80 次/分，律基本齐，心脏未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，未见胃肠蠕动波，触软，无 压痛及反跳痛，肝脾未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音（一） ，肠4次/分，无振 水音。外生殖器及肛门未查，脊柱四肢无畸形，活动可，双下肢轻度浮肿，生理反射 存在，病理反射未弓丨出。 确定诊断： 初步诊断： 1.肺部感染 疏附县阿瓦提乡卫生院住院病历记录 姓名吐提古丽依明 性别女性 年龄25 族别维族 科别内科 住院号716 2013-6-5 首次病程记录 1.患者，艾比布拉?苏来曼 男，30岁，以“咳嗽、咳痰1年，加重1周”为主诉入 院 2.病历特点：咳嗽、咳痰1个月，加重1周。 现病史：患者于自述入院前 1年前受凉感冒后出现咳嗽，开始为干咳一周后出现咳 痰， 咳痰呈白色泡沫痰，痰量不多，晚上咳嗽为主，当时在私人诊所进行治疗（具 体的诊断及治疗计划不详）病情明显缓解。进 1周来上述症状再发而加重。为进一 步诊断和检查今日来我院就诊，门诊以“急性支气管炎，肺部感染”为诊断收住我 科。患者病程中神志情，精神清，饮食睡眠差，大便正常，痰中无带血。 查体：查体T:37 C P : 84次/分R: 21次/分BP: 100/60mmHg发育正常， 营养中等，神志清楚，精神清， 步入病房，体重明显减轻，自主体位，