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上消化道大量出血 【疾病概论】 上消化道出血（ upper gastrointestinal hemorrhage ）是临床常见严重的急症。上消 化道出血指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血；胃空肠吻合 术后的空肠病变出血也属此范围。 屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。 上消化道大 量出血是指在短期内的失血量超 1000mL或循环血容量 20%。其主要临床表现为呕血和（或） 黑粪， 常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。病情严重者， 如不及时抢救， 可危及生 命。 （一）病因及发病机制 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道大量出血。临床上常见的有消化性溃疡、 食管胃底静脉曲张、 急性胃黏膜损害和胃癌， 少见的病因有食管贲门黏膜撕裂综合征、 食道炎、胃炎、血液病、尿毒症等。现归纳列述如下： 1．上胃肠道疾病 （ 1）食管疾病：食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎） 、食管癌、食管消化性溃疡、食管贲门黏膜撕裂征、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤。 （ 2）胃、十二指肠及空肠疾病：消化性溃疡、急慢性胃炎（包括药物性胃炎） 、胃黏膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎、残胃炎、残胃溃疡或癌。空肠克隆病，胃肠吻合术 后的空肠溃疡和吻合口溃疡。 2．门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病。肝硬化最常见， 此外有门静脉炎或门静脉血栓形成所致的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（ Budd-Chiari 3．上胃肠道邻近器官或组织的疾病  综合征）。 1）胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、肝癌、肝脓肿或肝血管病变破裂。 2）胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、急性胰腺炎、胰腺癌等。 3）胸或腹主动脉瘤破入消化道。 4）纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 4．全身性疾病 1）血液病：白血病、血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍、血友病等。 2）应激性溃疡：严重感染、手术、创伤、休克、肾上腺糖皮质激素治疗及某些疾病引起的应激状态，如脑血管意外、肺源性心脏病、急性呼吸窘迫综合征、重症心力衰竭等。 3）其他：急性感染性疾病，如流行性出血热、钩端螺旋体病；尿毒症；结缔组织病如血管炎。 （二）临床表现 上消化道大量出血的临床表现取决于出血病变的性质、 部位、失血量与速度， 与患者的 年龄、心肾功能等全身情况也有关系。 1．呕血与黑粪 是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。 急性大量出血多数表现为呕血。 出血部位在幽门以上时， 常有呕血；但出血量小、 速度慢也可仅有黑粪而无呕血。幽门以下出血，如出血量大且速度快，血液反流入胃内可有呕血。 出血后血液在胃内停留， 经胃酸作用形成正铁血红素而呈咖啡色。 如出血速度快而出血量多，未经胃酸充分混合即呕出，为鲜红色或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮，与血红 蛋白含有的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁有关。 如出血量大、 出血速度过快时， 因在肠道 停留时间短，粪便可呈暗红色或鲜红色。 2．失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血由于循环血容量迅速减少而导致急性周围 循环衰竭。在失血性周围循环衰竭发展过程中，临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑 矇或晕厥； 皮肤由于血管收缩和血液灌注不足而呈灰白、 湿冷；按压甲床后呈现苍白， 且经 久不见恢复。 静脉充盈差， 体表静脉往往瘪陷。 病人感到疲乏无力， 进一步可出现精神委靡、 烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。血压下降、脉压变小、心率加快。若处理不当，可导 致死亡。 休克未改善时尿量减少， 若补充血容量后尿量仍不增加甚至无尿者， 应警惕并发急 性肾功能衰竭。 3．氮质血症 可分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症 3 种。肠源性氮质血症指在大量 上消化道出血后， 血红蛋白的分解产物在肠道被吸收， 以致血中尿素氮浓度升高。 肾前性氮 质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降 低，以致氮质储留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。肾性氮质血症是 由于严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭） ，或失血更加重了原有肾病的肾 脏损害。 临床上可出现少尿或无尿。 肠源性氮质血症一般于一次出血后数小时血尿素氮开始 上升， 24～ 48 小时达高峰， 3～4 天后降至正常。 若出血前肾功能正常且血容量已基本纠正， 而尿量仍少，则应警惕发生肾功能衰竭。 4．发热 大量出血后， 多数病人在 24 小时内出现低热。 一般不超过 38.5 ℃，可持续 3～ 天。发热机制尚不清楚，可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 5．血象 上消化道大量出血后，均有急性失血后贫血。但急性失血的早期，血红蛋白无变化，一般经