规培心血管手术麻醉裴焕爽-精选文档.ppt

影响心输出量的因素 ? ? ? ? ? 前负荷 后负荷 心肌收缩能力 心率 心室收缩的同步性 心排出量曲线（左） 静脉回流曲线（右） 血压 ? ? ? ? ? ? ? ? 正常情况下：血压 = 心输出量 * 外周阻力 心输出量：心肌收缩力、心率、前负荷、后负荷、心室 收缩同步性（电解质紊乱，心脏手术操作，室壁瘤等） 神经内分泌的调整（心脏、血管、中枢） 病人：心功能和代偿能力 麻醉：麻醉药物（直接抑制心肌和扩血管；间接影响自 主神经功能）、麻醉方法（如椎管内麻醉）、麻醉技术 （如人工通气呼吸管理）、体位、温度等 手术：失血，神经反射（牵拉，压迫等眼心反射） 意外：过敏等 综合考虑：一个因素或多个因素同时出现 ? ? ? ? ? ? 心脏的解剖 常用心血管药物 麻醉监测 心血管手术分类及麻醉处理 抗凝与止血 器官保护 心脏解剖 ? ? ? ? 心脏各腔室及瓣膜 心脏传导系统 心脏的冠脉循环 心脏的神经支配 心脏各腔室及瓣膜 心脏传导系统 心脏的冠脉循环 ? ? ? （一） 冠脉循环的解剖生理特点 1 解剖特点 左右冠状动脉起源于主动脉根部 , 主干行走于心脏的表面 , 分支垂直 穿入心肌（冠脉血流主要在舒张期灌注，约占冠脉血流量的 70 ～ 80% ），在心内膜下分支成网。心肌毛细血管极为丰富 , 使心肌和冠脉 血流之间的物质交换能很快进行。正常各冠状血管之间虽有吻合支存 在 , 但较细小 40um, 当冠状动脉突然阻塞时 , 有效侧枝循环不能立即建立 , 即可导致心肌梗塞。侧支需数周扩张， 100~500um 。 心脏神经 心脏的神经支配 心交感神经 节前纤维为胆碱能纤维，节后纤维 为肾上腺素能纤维，末梢释放的去甲肾上腺素作用于 B 受体产生 正性的变时变力变传导作用 ， 右心交感神 经主要支配窦房结和心房 ，兴奋时主要影响心率，对 心肌收缩力和心排出量增加不多； 左心交感神经主要 支配房室交界区和左心室 ，兴奋时增加心脏泵血功能， 对心率影响不大． 心迷走神经 节前和节后纤维均为胆碱能纤维， 末梢释放的乙酰胆碱作用于 M 受体产生 负性的变时变 力变传导作用 ，右心迷走神经主要支配窦房结，左心 迷走神经主要支配房室交界，但两者对心肌收缩力的 抑制作用无差别． 常用心血管药物 ? ? ? ? 正性肌力药物 血管扩张药 B 受体阻滞药 钙通道拮抗剂 正性肌力药物 ? 肾上腺素类药： 儿茶酚胺类（肾上腺素和 多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾等）和非儿 茶酚胺类（麻黄碱、去氧肾上腺素等） 非肾上腺素类药： 洋地黄糖苷类和非洋地 黄糖苷类（磷酸二酯酶抑制剂如米力农、 钙盐、胰高血糖素） ? 血管扩张药 ? ? ? ? ? ? ? 直接作用于血管平滑肌： 硝酸甘油、硝普钠、 NO 、 前列腺素 E 等 阻滞外周血管 a 受体： 酚妥拉明等 神经节阻滞药： 咪噻芬 ACEI 类： 卡托普利 中枢性 a2 受体兴奋药： 右美 钙通道阻滞药和磷酸二酯酶抑制剂： 米力农 通过外周和中枢双重作用： 乌拉地尔 B 受体阻滞药 ? ? ? 美托洛尔 艾司洛尔 阿替洛尔 钙通道拮抗剂 ? ? ? ? 地尔硫卓 尼卡地平 维拉帕米 硝苯地平 麻醉监测 ? ? ? ? ? ? ? 心电图 动脉压监测（无创，有创） CVP 左房压 LAP Swan-Ganz 漂浮导管 心排血量 CO 超声心动图 心血管手术分类及麻醉处理 ? ? 总体思路 ：了解病生理、术前评估（活动、症状、 检查）、手术方案（手术种类、时间 ）、麻醉思 路（ CO 、 BP ） CO 、 BP ：心功能评估（活动、症状、辅助检查）、 术前准备、麻醉方案（加强监测、力求平稳、麻 醉深度、关注呼吸、循环、容量、尿量、内环境、 体温、凝血功能等、保持代偿、保证灌注、降低 氧耗、提高心律失常阈值） ? 先天性心脏病： （临床分类、形态学、血流动力学和缺氧 原因分类、临床表现和症状分类；病生理；症状；体力活 动；辅助检查超声心动图；心功能评估；畸形矫正；对策： 导管、呼吸参数、循环指标、容量等要求） ? 心脏瓣膜病： 病生理、不改变原有腔室容量和压力负荷、 保持原有的代偿、维持 CO 、减少并发症 ? 冠心病： 降低氧耗、供需平衡、维持代偿（手术、 麻醉管理） 胸腹主动脉瘤： 不同部位特点不同、降压为主、 心包填塞、