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四个清单式样之一安全生产监督检查任务清单现场检查方案安监管检查号被检查单位地址联系人所属行业检查时间监督检查人员检查内容检查方式审核意见签字年月日审批意见签字年月日备注文书简要说明安全生产现场检查方案是依据监管执法计划制作的载明检查对象检查方式检查时间检查地点检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书是检查人员现场检查的基本依据文书制作说明被检查单位基本信息根据拟开展检查的单位具体情况如实填写检查时间填写拟开展监督检查的日期检查内容根据检查检查需要按照统筹兼顾突出重点量力而行的原则依照安全生产监
四个清单”式样之一：
安全生产监督检查任务清单
现场检查方案
( ) 安监管检查〔 〕 号
被检查单位
地址
联系人
所属行业
检查时间
监督检查人员
检查内容
检查方式
审核意见
签字：
年月日
审批意见
签字：
年月日
备注
文书简要说明。安全生产现场检查方案是依据监管执 法计划制作的，载明检查对象、检查方式、检查时间、检查 地点、检查内容和检查人员组成等信息的一种执法文书，是 检查人员现场检查的基本依据。
文书制作说明：
（1）被检查单位基本信息。根据拟开展检查的单位具 体情况如实填写。
（2）检查时间填写拟开展监督检查的日期。
6-04（3）检查内容。根据检查检查需要，按照统筹兼顾，
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