中国心源性卒中防治指南(2019完整版).docx

中国心源性卒中防治指南（2019完整版） 一、心房颤动患者的卒中预防 （—）房颤与卒中的流行病学 房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1 %~2%。根据 2004年发表的中国数据，我国30?85岁居民房颤患病率为0.77% ,其中 80岁以上人群患病率达30%以上。 绝大多数房颤属于非瓣膜病房颤。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤 的患病率最高，约占40%。其次为二尖瓣关闭不全、三尖瓣病变和主动脉 瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性心脏病仍较为常见。 血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因,而卒中则是最为常 见的表现类型。在非瓣膜病房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5% , 是无房颤患者的2~7倍,而瓣膜病房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍, 并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房 颤类型（阵发性、持续性、永久性房颤）中是类似的。房颤所致卒中占所 有卒中的20%。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确是否存在 房颤。硏究数据表明房颤患者在相同的栓塞风险评分下，亚洲人群发生卒 中风险高于非亚洲人群。 房颤相关卒中与非房颤相关卒中相比，症状重、致残率高、致死率高, 易复发；死亡率2倍于非房颤相关卒中；医疗费用1.5倍于非房颤相关卒 中。 虽然已有确凿硏究证据表明,血栓栓塞事件风险高的房颤患者进行规 范化抗凝治疗可以显著改善患者预后,但我国大多数房颤患者并未应用抗 凝治疗。应用华法林抗凝治疗的患者中，多数未系统监测国际标准化比值 (INR),或INR保持在无效的低水平(2.0 ) O导致这一现状的原因是 多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症的危害性认识不足以及对 传统抗凝药物华法林增加出血风险过度担忧可能是其主要原因。非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物(non-vitamin K antagonist Oral anticoagulants , NOACS )在房颤卒中及体循坏栓塞预防上以疗效不劣 于或优于华法林、大出血及颅内出血更少为特点,已经在我国开始应用， 且应用比例逐渐増加。近年来，随着对心源性卒中预防认识的提高，以及 有了更加安全、便捷的药物选择，抗凝治疗现状已经有了一定程度改善， 但仍然有很大改善空间。一些非药物治疗方法的开展,也有望提供更多的 选择。 （二）房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 合理的抗凝治疗是预防房颤相关卒中的有效措施，但同时亦将增加出 血风险。因此Z在确定患者是否适于抗凝治疗前应评估其获益与风险，只 有预防栓塞事件的获益明显超过出血的风险时方可启动抗凝治疗。 房颤患者发生缺血性卒中的风险与其临床特征密切相关,根据基线特 征对患者进行危险分层是制定正确抗凝策略的基 1 ?房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 （1）非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略：非瓣膜病房颤根据 血栓栓塞（卒中）风险评估决定抗凝策略。CHA2DS2-VASc ［充血性心 力衰竭,COngeStiVe Heart failure ;高血压,hypertension ;年龄≥75 岁（2 分），Age≥75 years （ doubled ）;糖尿病,diabetes mellitus , 卒中史（2 分），StrOke （ doubled ）;血管性疾病,VaSCUlar, disease ; 年龄 65~74 岁 Agθ 65~74 years 性另0（女性）ZSeX CategOr/ female ）］ 评分是临床上最常用的非瓣膜性房颤患者卒中风险的评分系统，临床上通 过计算每一项的分值，将房颤患者进行风险分层（表1 ）。随着评分的増 加，栓塞风险增加。 表1 CHA2DS2-VASc评分系统 危脸区康 评分 充血ft心力施?8∕左心繩乖加绸谒(C)(心力删的症状於征或誉左心宅射血分数下 隐的证18) 1 鬲血U H至少两贋静总JIuANo/90 mmHg 1 年龄275■岁(A) 2 精尿甯(D)空腹血櫃Z5 mg/dl (7 mmol/L)蝎需雯口療￡箭药和饮銭鸟爲台疗 1 ?S4√TIA/血栓巻靈吏S)i 2 血童戎炳KV)(际崔心肌權死?外鮒橄扃或主訓鯨哥块) 1 车裁65J4岁U) 1 女性(SC 1 最离累计分 9 注：TlA二短暂性脑缺血发作；1 mmHg=0.133 kPa 根据CHA2DS2-VASc评分系统，如果男性评分≥2分、女性评分≥3 分推荐抗凝治疗。评分为1分(除外女性性别得分)者，根据获益与风险 衡量，可考虑采用口服抗凝药。若评分为0分，毋需抗凝及抗血小板药物。 女性性别在无其他卒中危险因素存在时不增加卒中风险。 瓣膜病合并房颤的脑卒中风险评估与抗凝策略：风湿性二尖瓣 狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后3个月内或二尖瓣修复术后3个月内合并 的房颤为栓塞的主要危险因素,具