2021CRRT在危重患者中的应用.ppt

治疗模式 Access Access Dialysate Return Dialysate Return P H F S S Replacement Effluent Effluent CVVHD CVVHDF 31 治疗模式 SCUF 血流量 （ ml/min ） 透析液流量 （ ml/min ） CVVH CVVHD CVVHDF 50 ～ 100 － 50 ～ 200 50 ～ 200 50 ～ 200 － 10 ～ 20 10 ～ 20 清除率 （ L/24h ） 超滤率 （ ml/min ） 中分子清除率 血滤器 / 透析器 置换液 溶质转运方式 有效性 2 ～ 5 ＋ 高通量 无 无 清除液体 12 ～ 36 8 ～ 25 ＋＋＋ 高通量 需要 对流 14 ～ 36 2 ～ 4 － 低通量 无 弥散 20 ～ 40 8 ～ 12 ＋＋＋ 高通量 需要 对流＋弥散 清除较大 清除小分 清除中小分 分子物质 子物质 子物质 32 治疗模式选择 ? ? SCUF 和 CVVH ：清除过多液体为主 CVVHD ：高分解代谢需要清除大量小分子溶 质 CHFD ： ARF 伴高分解代谢 CVVHDF ：清除炎症介质，适用于脓毒症 CPFA ：去除内毒素及炎症介质 33 ? ? ? 透析剂量 ? 推荐采用体重标化的超滤率作为 CRRT 剂量单位 ml/(kg· h) 34 CRRT 治疗剂量 来源 研究设计 样本 425 分组 20 vs 35 vs 45 ml/h · kg 25 vs 42 ml/h · kg 25 vs 42 ml/h · kg 结果 增加透析剂量显著升 高生存率 高透析剂量组生存率 显著升高 两组死亡率、肾功恢 复率无显著差异 存在问题 单中心、术 后为主 单中心 单中心 Ronco et al. 单中心 RCT (2000) CVVHF Saudan et al. (2005) Tolwani et al. (2008) 单中心 RCT CVVH(D)F 单中心 RCT CVVHDF 206 200 Bouman 两中心 RCT 106 et al. (2002) CVVHF 24-36 vs 72-96 l/24 h 不改善 28 天生存率 和肾功能恢复率 患者入选偏 倚 35 建 议：治疗剂 量 ? 超滤率至少达到 35 ml/(h · kg) ， 尤其在脓毒症、 SIRS 、 MODS 等情况 ? 血流量 ? 前置换： 建议 QB 150ml/min ， 高容量血液滤过（ HVHF ） 时 ，提倡高血流量 300ml/min ? 后置换：为防止血液浓缩增加凝血的风险，一般控制滤过分数 0.3 ，血流量至少 200 ml/min 36 给予的 CRRT 剂量：最佳实践窗口 Kellum and Ronco, Nature Revs Nephrol 2010 37 Ronco et al,Lancent 2000 38 治疗剂量 ? CVVH 后置换模式超滤率至少达到 35 ～ 45 ml/(h · kg) 才能获得理想的疗效 ? 尤其在脓毒症、 SIRS 、 MODS 等以清除 炎症介质为主的情况下，更提倡采用高 容量模式 39 血管通路 ? 临时导管 ? 常用颈内、锁骨下及股静脉 双腔留置导管 首选右侧颈内静脉插管 应严格无菌操作 ? ? ? 提倡在 B 超引导下置管 , 可提 高成功率和安全性 若预计治疗时间超过 3 周，使 用带涤纶环的长期导管，首 选右颈内静脉 40 ? 带涤纶环长期导管 ? 抗凝 ? 治疗前：评估凝血状态，选择抗凝药物， 确定抗凝方案 ? 治疗中：抗凝监测，处理并发症 41 CRRT 在危重患者中的应用 提 纲 ? 定义及概述 ? 适应证和禁忌证 ? 治疗时机 ? 治疗方式和处方 ? 血管通路 ? 抗凝方法 ? 血滤器选择 ? 置换液 ? 治疗并发症及处理 2 连续性肾脏替代治疗的定义 （ continuous renal replacement therapy ， CRRT ） ? ? ? 一