健康档案的建立及使用(发)最终版.ppt

.精品课件. .精品课件. 健康档案的建立及使用 .精品课件. * 全科医生的工作方式 一、以病人为中心的照顾 二、以家庭为单位的照顾 三、以社区为基础的照顾 四、以预防为导向的照顾 五、团队合作 六、全科医疗中的个人及家庭健康档案 .精品课件. * 社区卫生服务与全科医疗健康档案 .精品课件. * 一、各种病历与健康档案的优劣分析 1、原有病历的类型： 与医疗有关的：门诊病历、住院病历 与保健有关的：妇幼保健、计划免疫、精神卫生等地段预防保健卡? 目的:就诊或保健时的记录 方法:就诊或保健时才建立和使用 内容:就诊时与医疗有关的情况及药物使用 意义:一份横断面的就医过程和法律文书 现状：使用习惯；社区卫生服务站认为书写健康档案费时、费力，麻烦，对书写健康档案有抵触情绪。愿意使用这些门诊手册。 .精品课件. * 原有门诊病历存在的问题： （1）、大多数病人都选有几个合同医院。病人到一所医院看一次病，就需要买一个这家医院的病历本，因此导致患者疾病整体资料记录缺乏连续性，根据统计资料：门诊患者中能够拿出自己10年以前就医治疗记录的不到1%。病程记录缺损严重，不利于患者健康状况的完整的了解和前后治疗的对比。 （2）、大多没有时间去查阅其他医院、其他医生、以及以往就医时的档案记录，往往只关注本次就诊时的情况，导致病历记录往往是割裂的、孤立的、局限的，缺乏疾病之间的关联性。 问题:社区卫生服务机构将慢病管理与门诊分开,在同一个机构内就需要有多份档案的现象。 .精品课件. * （3）、几乎所有的门诊病历本都是由病人自己保存，医院则没有保留任何患者就诊的资料。 带来的问题： A、当发生医疗纠纷时医院无法拿出任何证据来证明自己的就医过程； B、影响医院自身医疗水平的提高。对于一个要提高自己医疗水平的医院，由于病历的不完整，也无法对医院自身前后的医疗质量进行统计分析比较； （4）、原有的病历只管理疾病，缺乏对健康、亚健康、生活方式的管理。（医疗就医过程的开药） .精品课件. * 2、一次性人群流行病学调查表格 目的：社区诊断（反映群体健康问题） 方法：主要为入户调查（重点人群/整群/分层） 内容：根据当地当时需要而定 时间：有时点要求的一次性使用的调查 意义：社区动员/健康观念宣教 人群健康资料积累 工作重点确定/资源配置? 现状:经过统计分析后成为该次社区诊断的数据；若某调查对象进入长期管理范围,其资料可成为个人健康档案的基础。 .精品课件. * 各种流行病调查表格存在的问题： 1、缺乏一定的针对性； 2、缺乏对调查数据的整理、分析、利用； 3、缺乏把调查的数据继续使用； 4、缺乏将调查进行跟踪管理、使用（评价干预效果）； .精品课件. * 就现有的病历而言，存在以下的缺陷： 1、档案是按照各领域、系统进行记录，实际上只是各种临床资料的堆积，缺乏整体性、逻辑性和连贯性，使医生在诊断和医疗时，不能快速掌握病人的情况，抓住病人的问题。 2、档案是以“疾病”为中心，而不是以“人”为中心、以“问题”为中心。因而容易忽略背景的作用。 3、档案只反映生物方面的问题，对有关心理、社会方面的问题反映不出来，不适应目前“生物心理社会”医学模式的转变 4、以往的病历比较繁琐，对于一个整体的个人来讲，逻辑性不够强，由于缺乏逻辑性和连续性，因此每个人的病历就象孤立的环，难以形成一条链，无法形成连续性的管理。 .精品课件. * 5、以往档案的有关材料在内容上不够完整，在管理上分割，相互间缺乏良好的协调。 6、不利于考核医生针对各种问题的医疗质量和技术水平（到目前为止，尚无一种满意的医疗质量检查方法）。而且书写费时。 7、不适宜基层的医疗保健，不能满足全科医疗的需求，难以体现全科医疗的持续性、综合性、协调性 8、目前我们的档案大体包括门诊病历、住院病历、保健卡片（妇女保健卡、婴幼儿保健卡、健康检查卡）等几个彼此孤立使用的部分。因此对于一个人在不同的时期使用不同的档案，没有一个完整的有关健康的档案。 .精品课件. * 3、个人及家庭健康档案 目的: 个人诊疗及家庭健康管理/家庭资源利用（反映个人-家庭健康问题） 方法: 个体临诊及健康管理记录 内容: 有固定格式及要求（全方位） 时间：覆盖一生 特点：涵盖健康-亚健康-疾病全部记录、囊括生理-心理-社会内容、包括个人-家庭-社会资料； .精品课件. * 居民健康档案是记录有关居民健康的资料的系统化文件，这里应当包括病历记录、健康检查记录、保健卡片以及个人及家庭一般情况的记录。 完整的居民健康档案在医学服务、医学科研、医学教学及司法工作等方面都占有相当重要的地位。特别是在全科医疗中的作用更为重要。 全科诊疗记录包括有两部分——家庭和个体健康档案。 目的：能更好