真腔内再通下肢cto病变李晓强苏州大学附属第二医院.ppt

真腔内再通下肢 CTO 病变 李晓强 苏州大学附属第二医院 定义 下肢动脉慢性全程闭塞（ Chronical Total Occlusion ）：是动脉几乎或完全闭塞， 时间通常大于 3 个月 下肢动脉阻塞疾病：一半为 CTO 病理特点 1,CTO 由体及两侧的纤维帽组成，近心端的纤 维帽厚而硬，多有钙化，而远心端的帽薄而软， 体是机化的血栓、或休眠血管（新）。 2, 机化的血栓：腔内有很多微血管通道 （ microchannel ） 直径约 100-500um, 平均 200um. 这是腔内治疗的基础 Circulation ， 2005 ； 112:2364-2372 微血管通道是随着时间变化而变化的 近端 远端 J Am Coll Cardiol Img ， 2010 ； 3 （ 8 ） :797-805 在全部 CTO ： 41% 具有较小的 微通道 59% 具有较大微 通道 发现这些微血管通道 是真腔内通过的关键 CTO 治疗选择： SIA 与 true lumen 真腔内再通 内膜下再通 SIA 不足 因为技术等多种原因，返回真腔位置常超越实 际闭塞的远端，延长 PTA 及支架长度。 支架使用的长度增加 : 长支架断裂率升高。 再狭窄率相对较高。 休眠血管（ hibernating vessel ） 指位于 CTO 近远端纤维帽之间的瘪陷血管， 可以重新利用。 SIA ：理论基础没有涉及到休眠血管， 实际操作中破坏休眠血管段。 休眠血管 — 治疗观念的思考 SIA: 全程扩张， 体部是机化血栓，在理论上可行的。 如果是体部休眠血管 ： 长段的球扩、支架可能过度。 真腔内再通 注意到休眠血管的存在，仅仅处理两端病变。 较好的保留侧枝血管， 支架的长度、数量减少，长支架的机会低 对膝下动脉腔内治疗优势明显 为以下治疗的选择留有空间： 旋切 药物涂层支架 切割球囊 / 冰冻球囊 真腔内再通的困难 近端纤维帽硬：进入真腔困难 病变长，弥漫，钙化严重：通过困难 近端纤维帽有侧支且较粗大：进入分支 随意选择进入真腔、内膜下常常不随人意！ 困难通过的形式 导 丝 头 端 不 能 通 过 导 丝 头 端 通 过 近 端 但 卡 在 近 端 导 丝 通 过 病 变 但 导 管 跟 不 进 导 丝 头 端 通 过 病 变 但 不 能 前 进 真腔内再通技术 导管导丝技术：最重要 彩超引导 使用新型真腔 CTO 特殊器具等 Catheterization and Cardiovascular Intervention,2008 ； 71:20-26 The microchannel technique 细导丝较易微血管通道 闭塞远近端的形态与导管导丝技术 导管导丝顶在头端中心部位 穿破纤维帽 导管（单弯、直头） 导丝（直头或 J 型头） 水平或圆钝状、无钙化 闭塞远近端的形态与导管导丝技术 细导丝 （ .014,.018 ） 旋转从 非钙化部位 通过 直头软滑导丝 轻柔捻进 跟进导管 ， 闭塞合并钙化 锥形、对称、形态好 硬化程度较重 易进入内膜下 偏心性近端狭窄 导丝易进侧支 导管无支撑力 细导丝小襻捻进 不要呈大襻 闭塞端有侧支 病例术前 CT 导丝下行受阻，病变较硬： a 导丝呈小环状捻行；切忌呈大环下行； b 增加或跟进鞘管支撑 c 逆行途径 侧支