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建设工程竣工验收消防备案申报表 （范本） 建设单位（印章）： 填表日期 XXXX 年 X 月 X 日 建设单位 XXXXX有限公司 法定代表人/主要负责人 XX 联系电话 XXXXXX 工程名称 XXXXX住宅小区 联系人 XX 联系电话 XXXXXX 工程地址 X市XX路XX号 竣工验收完成日期 XXXX年XX月XX日 类 别 √新建 □扩建 □改建（□装修 □建筑保温 □改变用途） 使用性质 住宅 建设工程质量监督机构 XXXXXXX质监站 消防设计备案凭证文号 XXXXXXXXX 单位类别 单位名称 资质等级 法定代表人/ 主要负责人 联系人 联系电话 设计单位 XXXX设计研究院 甲级 XXX XXX XXXXXX 施工单位 XXXXX消防公司 一级 XX XX XXXXX 监理单位 XXXXXX监理公司 XX XX XXXXX 单体建筑名称 结构类型 耐火等级 层 数 建筑高度（m） 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 地上 地下 地上 地下 1号楼 框架结构 一级 18 0 16 1000 28000 0 储罐 设置位置 总容量（m3） 设置型式 浮顶罐（□外 □内） □固定顶罐 □卧式罐 球形罐（□液体 □气体） 可燃气体储罐（□干式 □湿式） □其他 储存形式 □地上 □半地下 □地下 储存物质名称 堆场 储 量 储存物质名称 □建筑保温 材料类别 □A □B1 □B2 保温层数 使用性质 原有用途 □装修工程 装修部位 □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 装修面积（m2） 装修层数 使用性质 原有用途 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 验收内容 验收情况 √建筑类别 合格 √防火分区 合格 √安全疏散 合格 √总平面布局 合格 □室外消火栓系统 □防烟分区 √平面布置 合格 √火灾自动报警系统 合格 √消防电梯 合格 √消防水源 合格 √室内消火栓系统 合格 □防爆 √消防电源 合格 √自动喷水灭火系统 合格 √灭火器 合格 □装修防火 □其他灭火设施 □其他： □建筑保温 □防烟排烟系统 1、有关消防设施的工程竣工图纸，数量： 壹 份（大写）。 2.具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证，数量： 贰拾 份（大写）。 所填写的信息真实有效，如有虚假将承担所造成的不良后果。