一、评价申请表.docx

附件 2 广东省养老机构星级评定申请表 机构基本信息 机构名称 机构代码 登记属性 事业 民办非企业 工商 其他（公建民营） 机构地址 邮编 负责人 办公电话 手机 E-mail 传真 备注 机构床位总数开办时间：  _______, 目前入住老人人数： 其中： 重度失能老人人数： 中度失能老人人数： 轻度失能老人人数： 自理老人人数： 年 月 最近一次自评时间： 在申请评价前三年内是否受到行政处罚或发生过质量、 环境、职业健康安全、 消防及食品安 全等事故？ 否 是，如选择此项，请简述有关情况： 拟定接受实地评价时间： 年 月 应附文件和资料 养老机构设立许可证（正副本）复印件、组织机构代码证复印件、事业单位法人登记证或 企业法人登记证或民办非企业法人登记证复印件 《广东省养老机构质量评价自评表》 （附件 3） 机构简介（主要包括机构基本情况、服务内容、管理流程、工作人员情况、组织机构图和所或荣誉和奖项） 根据我机构自评的情况，现申请广东省养老机构星级评价，申请级别为： _____星 声明：我机构确认以上提供的信息（包括资料）均属实。 机构代表签字： （签章） 年 月 日 县（区）民政部门推荐意见： □ 同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价 □ 不同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价，理由如下： （签章）： 年 月 日 地级以上市民政部门推荐意见： □ 同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价 □ 不同意推荐该机构参加广东省养老机构星级评价，理由如下： （签章）： 年 月 日 备注： 此表第 1 页由养老机构填写，填写完毕后交与当地民政部门填写推荐意见后汇总上报。 此表民政部门需填写推荐意见并盖章后方才有效。 此表需上传电子版扫描件和原件。