典型事故七：神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科研试验项目“11·11”窒息中毒事故.pdfVIP

典型事故七：神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科研试验项 目“11·11”窒息中毒事故 一、事故调查分析 （一）事故概要 1、事故简介 2012 年 11 月 11 日2 时左右，神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科 研试验项目在清理脱色清液罐时，造成三人窒息中毒死亡，直接经济损失人民币 三佰伍拾万元。 2 、事故原因 （1）直接原因 在清理脱色清液罐中的活性炭时，班长毛某在未进行气体检测、未办理作业 票、未进行有效防护、无人监护的情况下，违章进入受限空间（脱色清液罐体） 作业，导致硫化氢气体中毒，张某、杨某两人在缺乏安全常识、未佩戴安全防护 设施、盲目施救过程中中毒，导致此次三人死亡事故发生。 （2 ）间接原因 ①北京艾思合众环保科技公司规章制度不完善，各级管理人员安全管理责任 不清，安全管理混乱； ②北京艾思合众环保科技公司安全培训不到位，个别从业人员未进行三级安 全教育，未向职工告知岗位危害因素，从业人员缺乏应有的安全知识和技能，安 全意识不强，素质差； ③北京艾思合众环保科技公司缺乏必要的应急救援设施，未按规定为从业人 员配备劳动防护用品； ④北京艾思合众环保科技公司未进行应急救援预案演练，无岗位现场处置方 案，出现突发事件无应对技能和措施，出现紧急情况，无人现场统一指挥，盲目 施救； ⑤神华蒙西公司与北京艾思合众环保科技公司仅在《合作协议》中约定了安 全条款，但无专门的安全协议；各级管理人员对该公司安全监管不到位； ⑥神华蒙西公司未按照法律法规要求履行安全生产“三同时”手续； ⑦鄂旗蒙西管委会、鄂旗经信局、鄂旗安监局、鄂旗环保局蒙西分局对神华 蒙西煤化股份有限公司废水脱硫项目监管不到位。 （二）基本情况 1、事故有关单位情况 北京艾思合众环保科技有限公司（以下简称北京艾思公司），注册成立于2011 年6 月，法定代表人陈某，具备法人资质。主要经营范围有技术开发、技术服务、 技术转让、技术咨询、技术培训、技术推广；销售自主研发的产品等。组织机构 代码0 。公司性质：私营股份制企业。 神华蒙西煤化股份有限公司（以下简称神华蒙西公司），注册成立于2002 年， 法定代表人姜某，主要经营范围有煤矿开采、洗选、炼焦、煤化工产品等。年产 170 万吨捣鼓焦、10 万吨甲醇，证照齐全。组织机构代码5 。公司性 质：国有股份制企业。 神华蒙西公司按照当地环保部门的要求，工业废水要实现零排放，由此神华 蒙西公司通过考察调研，确定由北京艾思科技有限公司利用其专利技术对神华蒙 西公司的工业废水进行脱硫处理，该公司为了便于同神华蒙西公司合作，另外注 册了北京艾思合众环保科技有限公司，具体承担神华蒙西公司废水脱硫项目。该 项目由鄂旗经信局立项，日处理废液80 吨，总投资1650 万元，项目由北京艾思 公司投资运营，神华蒙西公司为北京艾思公司无偿提供办公场所（价值 250 万 元），北京艾思公司承担废液处理、产品回收的经营活动，在约定经营期限到期 后无偿转让给神华蒙西公司。 项目建设地址：内蒙古自治区鄂尔多斯市鄂托克旗蒙西镇神华蒙西煤化股份 有限公司焦化二厂办公楼南侧。 北京艾思公司与神华蒙西公司于2011 年5 月25 日签订合作书并开始建设， 于2012 年3 月开始投入试验调试，现有员工48 人。 （三）事故发生时间序列 日期 时间 描述 北京艾思公司当班班长毛某给董事长童某打电话 汇报，生产过程中废液脱色效果差，达不到工艺要 11 月10 日 20:00 求，其原因很可能是连接脱色清液罐的管道内漏， 造成活性炭聚集于脱色清液罐内，影响脱色效果， 之后毛虎虎开始清理脱色罐。 班长毛某已将脱色清液罐清洗三遍，二点左右毛虎