患者入院评估.docVIP

杨 陵 区 中 医 医 院 患 者 入 院 评 估 表 科别 床号 住院号 入院时间 入院诊断 姓名 性别 年龄 民 族 职 业 收集资料时间 主管医生 责任护士 入院方式 门诊□　　急诊□　　步行□　　轮椅□　　平车□　　其它□ 文化程序 文盲□　　小学□　　中学□　　高中□　　大专□　　大学□　　大学以上□ 家庭状况 未婚□　　已婚□　　 子女: 有□　 　无□　　 男□　 　女□　　 资料来源 门诊□　　家属□　　其他： 费用支付 合疗□　　医保□　　自费□　　自费保险□　　 其它：