卫生服务中心静脉PICC导管维护志愿书.docVIP

卫生服务中心静脉PICC导管维护志愿书 医保卡号： 一 般 项 目 患者姓名 性别 年龄 置管地点 置管时间 初次维护时间 长度 导管种类：PICC 锁骨下静脉 颈内静脉 颈外静脉 输液港 动脉/静脉 导 管 维 护 风 险 告 知 鉴于患者需要经导管输液，但长期放置体内的深静脉导管可能发生各种并发症，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者及/或家属告知，在我院实行导管维护可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）： 导管阻塞，需取出或重新填入。 导管及局部感染。 血管内血栓形成、血管内膜损伤。 机械性上臂肿胀、静脉炎、重则需要拔出。 导管移位。 导管断裂、漏液。 严重者导管脱落至心脏内等。 如不进行导管维护操作，患者可能面临的风险是：病情无改善或进展恶化，难以输液。 护士签字： 日期： 导管维护志愿申请及授权委托声明 经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我志愿在贵科室选择此项操作，按照贵科室的维护常规，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此特申请并授权委托南京市栖霞区西岗社区卫生服务中心全科病房为我实行此项操作。 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 签字日期： 联系电话： 导管维护拒绝声明 经过医生详细告知，我已充分了解不愿进行操作可能发生的后果，经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不实施操作而发生的一切后果，特此签字声明。 患者签字： 家属签字： 与患者关系： 签字日期： 签字日期： 联系电话： 注：1.请在认真考虑后作出您的选择，根据您的决定在相应声明处签字； 2.签字者原则上为患者本人，家属可以但并非必须同时签字。在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人或委代理人作为家属签字。