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脾胃肝胆病科一区_科室Ⅱ级及以上不良事件原因分析报告 姓 名：某某某 性 别：女 年 龄：66岁 入院时间：2020.08.26 中医诊断：腹痛 西医诊断：1.肠梗阻 2.冠心病 既往史：心绞痛、高血压、心功能二级 二、事件发生的经过： 患者某某某82岁，于2020.08.26以“腹痛16天，加重2天”为主诉入住我科，于2020.09.5帮班取药回来，发药过程中，未按要求把口服药放在护士站台面上，未进行核对，导致病人家属自行把药物拿走，再次核对的时候，发现错误，及时去取回药物，但是病人已经服用过一粒，立即报告医生，遵医嘱严密监测血压变化，20:10测血压：110/65mmHg，21:30测血压：112/62mmHg，22:30测血压：115/64,23:30测血压：116/62mmHg，夜间患者安静入睡，晨起测血压：115/65mmHg。 三、事件造成的结果：未对患者造成影响。 四、事件发生干预后的结果：患者病情平稳。 五、根本原因分析：（鱼骨图或思维导图） 六、整改措施： 1.医护人员：①以后在工作中严格执行查对制度，正确核对病人用药，以后更严格要求自己，工作中要有更严谨和负责的态度。②当班比较忙的时候，可以暂缓发药，一定遵守查对制度。③在发口服药的时候，不在把药都放在护士站，双人核对清楚后发放到病人床前并签字。④在晚班护理人员少的时候，医生做到尽量少开或者不开药物。 2.患者或家属：①有效落实患者及家属健康教育，提高患者及家属对用药及相关知识的了解，引起重视积及配合；②对于高龄及不识字患者，一定把药物发放到病人家属手中，告知用法用量并签字。 3.规章制度：①科室护理人员发药时严格遵守查对制度；一定经双人核对后发放药物至病人床前并签字。②针对配合性差的患者，做好健康宣教，告知用药危险性；③实施弹性排班，必要时夜班增加护理人员。 4.环境及基础设施：制定科室的相关宣教内容，如视频、展板及宣教手册。 5.科室管理：组织学习及培训护理人员对查对制度，给药制度等相关制度。 七、形式标准化的工作制度或工作流程图：