社会基本医疗保险定点门诊医疗机构服务协议.docVIP

PAGE PAGE 1 社会基本医疗保险 定点门诊医疗机构服务协议 甲方： 乙方： 根据国家、省、市、区人力资源社会保障、卫生药监、物价等部门有关各类人群社会基本医疗保险、工伤保险、生育保险等相关政策法规及配套文件规定，经甲乙双方协商一致，签订本协议。 第一条 双方应认真贯彻执行国家、省、市、区有关社会基本医疗保险、工伤保险、生育保险等各项政策法规和业务规范要求。积极引导和构建医保诚信体系，维护医保信誉。有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违规、违法行为。 第二条 双方应着力建立健全医疗质量与费用控制指标体系，不断提高医保服务水平。合理使用医保基金，努力控制门急诊次均诊疗费及药品费用的支出水平，努力减轻参保人员的个人负担。 第三条 甲方应做好医保政策的宣传指导和告知工作，通过多种医保宣传形式，让乙方了解医保政策调整、操作变化以及动态管理等信息和情况，经常深入乙方了解医保工作状况，听取意见和要求，优化流程，简化手续，不断改进和提高医保服务管理水平。 第四条 甲方应指导乙方配备满足医保工作要求的计算机信息管理系统硬件设备、通讯设备及附属设施，协助排除医保计算机信息系统故障，确保信息传输安全畅通；组织开展医保政策业务培训和医保工作人员上岗操作培训、考核，并对考核合格人员发放医保操作上岗证书。 第五条 甲方应切实加强医保的日常考核和管理，定期或不定期对乙方的医疗服务行为、费用和执行本协议情况进行考核稽查，其中门诊处方抽查比例原则上不低于同期总量的5%。甲方对乙方所发生的医疗费用在两年内可组织稽核检查，并根据考核检查办法给予相应处理，处理结果记入稽核年度。乙方也应制定切实措施，做好医疗行为的自查自纠。 第六条 乙方应由单位主要负责人全面负责医保工作，同时配备专（兼）职人员管理医保业务，有明确职能和岗位责任制。建立与医保管理相适应的措施、考核奖惩办法（奖惩办法不得与医保业务收入挂钩）和相应的台帐记录，做好医保有关的文件、材料、数据归档及定期统计分析。规模较大、人数较多的门诊医疗机构还应建立由医保负责人、业务科室负责人、物价收费员、计算机信息员等人员组成的管理小组，定期开展学习培训，及时了解情况，沟通信息，解决问题，并负责对医保就诊、配药、收费等医疗行为和服务进行自律、督促和规范。 第七条 乙方应加强医保政策宣传，热情为参保人员服务。在显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌及定点医疗机构资格证书；设置医保政策宣传栏并及时更新内容，公示主要医疗服务项目收费标准、药品价格、就诊须知；设立医保投诉箱，公布诚信服务承诺和双方监督举报电话号码，向参保人员宣传医保相关政策和规定。 第八条 乙方应严格执行《执业许可证》核定的诊治范围，执行医护技术操作常规，切实按照首诊负责制，坚持因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量。 第九条 乙方应严格执行社会医疗保险诊疗服务项目、用药范围及各项收费标准，各种超范围、超标准的收费，医保基金不予结算。 第十条 营利性医疗机构成为定点单位后，对参保人员诊疗项目、用药范围和收费标准，应完全按照本区医保规定执行，不得提高或另行收费。 第十一条 乙方应规范参保人员的就医行为。参保人员就医时必须使用《医疗保险证》、《医保病历》、《社会保险卡》（IC卡）（以下简称“就医证历卡”）。在参保人员办理门诊挂号时，乙方应认真进行身份识别和证件审核。发现就医者与所持“就医证历卡”不符时，应谢绝挂号记账，遇有可疑、假冒情况，应代扣就医证历卡，并及时通知甲方妥善处置。凡假冒就诊所发生的费用，甲方不予支付。 第十二条 乙方在门急诊中，应进行非医保基金支付病种识别，对外伤参保病人，要详细询问并记录受伤时间、地点、原因、部位、症状、体征、检查结果及其相关既往病史、职业与工作情况，以便为工伤认定提供第一手资料。对交通肇事、打架斗殴、自残自杀（精神病人除外）、吸毒以及工伤人员，应作自费处理。 第十三条 乙方应规范使用医保病历、处方、收据和其他结算凭证，除对内服务的卫生所以外，均应使用医保打印处方，主动及时向参保人员提供医保专用收据、药品及诊疗项目费用清单。在门诊病历中应及时、全面、准确地记录病情检查、诊断处置、诊疗项目、用药明细等内容。医疗文书和处方上无记录、记录不全或字迹潦草无法核实的费用由乙方承担，已结算的费用予以追回。 第十四条 乙方应加强医保专用印章、处方、票据、应用软件等管理，不得提供给没有成为定点的分支机构使用，也不得提供给外单位或转让、承包科室及外协项目者使用。否则，所发生费用甲方不予支付。 第十五条 乙方应维护参保人员的合法权益。参保人员合理要求退出门诊挂号或医疗服务时应予同意，并使用IC卡作退号或退费处理，禁止不划卡直接退付现金，防止医保基金流失