社会基本医疗保险自费自负项目知情同意书.docVIP

社会基本医疗保险自费自负项目知情同意书 科室名称： 住院号码： 床位号码： 患者姓名： 性 别： 年 龄： 临床诊断： 谈话日期： 谈话地点： 病友您好！ 非常感谢您对我院医护人员工作的信任和支持。 在参保患者住院期间，医生根据患者的病情，需要使用以下基本医疗保险基金不予支付或部分支付的药品、诊疗项目、医用耗材，请您充分了解所用药品、诊疗项目、耗材的作用、不良反应及需要个人承担的费用情况，认真阅读以下条文中医生所填写内容，如果您明白无误并同意使用，请签字确认。 参保患者需要使用的基本医疗保险基金不予支付或部分支付的药品、诊疗项目或高值医用耗材为： 名 称 规格 单价 基金支持（%） 拟用 数量 基金支 付限额 个人承 担金额 以上自费或自负医疗项目的费用合计约为 元。 医患双方的共识： 本院及医务人员尊重参保患者的选择权。 参保患者已向经治医生咨询并得到解答。经自主选择，由医院提供以上自费或部分自负医疗服务。 参保患者已了解此类服务属医保基金不予支付或部分支付，发生的费用保证愿意个人承担。 本知情同意书经双方慎重考虑并签字后生效。其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律保护。 本同意书一式二份，医患双方各执一份。 参保患者（其监护人或委托人）签名： 院方经治医师签名： 监护人或委托人与参保人关系： 年 月 日 年 月 日 注：1、本同意书除智力缺陷、丧失签字能力外，均由患者本人签字。 2、本知情书请留存病历中保存。