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水泥混凝土垫层检验批质量验收记录表
鲁 JJ － 158
单位（子单位）工程名称 青岛开发区 110 指挥中心
分部（子分部）工程名称 底板垫层 验收部位 1-9/A-D 轴
施工单位 中建土木三分公司 项目经理
分包单位 分包项目经理
施工执行标准名称及编号 建筑地面工程施工质量验收规范 GB50209—— 2002
监理（建设）
施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录
单位验收记录
主
1 材料质量 第 4.8.8 条 符合要求
控
项 符合要求
2 混凝土强度等级 设计要求 符合要求
目
1 表面平整度 10mm 5 3 6 4 7 3 5 5 3 6
一 允
2 标高 ±10mm 3 8 5 5 6 5 4
般 许
符合要求
项 偏 2/1000L
3 坡度
目 差 且≯ 30mm
1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/ 1/
4 厚度 1/10h
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
专业工长（施工员） 施工班组长
施工单位检查
评定结果
主控项目、一般项目全部合格，符合施工质量验收规范要求。
项目专业质量检查员： 2005 年 7 月 25 日
监理 （建设）单 同意验收
位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 2005 年 7 月 25 日
山东省建设工程质量监督总站监制
GB 50319 — 2000
A4 混凝土垫层 报验申请表
工程名称： 110 指挥中心工程 编号：
致：
高科园监理公司
我单位已完成了 地下室 1-9/A-B 轴底板垫层检验 工作， 现报上该工程报验申请表， 请予以审查
和验收。
附件：
水泥混凝土垫
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