免疫规划年终督导表格范例.docx

附件 2 预防接种单位免疫规划工作督导表 被督导单位名称： 一、目标儿童管理和常规免疫接种 1、安全规范接种情况 能否做到一苗一告知（公示） 能□ 不能□ 告知、询问和预检登记情况（随机抽查 2016 年 月） 该月常规免疫报 该月预检登记本 是否漏登 家长 备注 表实种人数（个） 记录人数（个） 未签名针次数 注：预检登记本记录人数≥常规免疫报表实种人数 现场观察或考核麻疹类和脊灰疫苗接种情况 观察或考  麻疹类 规范告知留 核接种人  接种前保  规范排气  规范消毒  规范注射  规范拔针  脊灰 观人数 员数  存人数  人数  人数  人数  人数 有无对接种门诊环境以及各种接种器材定期消毒记录  有□  无□ 2、因病未种儿童管理及常规查漏补种情况 对因病未种儿童提出是否提出管理要求和采取措施  是□  否□如是， 是否每月开展常规查漏补种工作 是否使用常规免疫查漏补种记录表  是□ 是□  否□ 否□ 3、目标儿童管理情况 乡村两级目标儿童掌握情况 今年  1—  月报告情况 报表名称  报告率  备注 应报次数  实报次数 出生、死亡月报表 流动情况月报表 接种单位每月通知应接种对象情况 通知单通知□ 电话通知□  短信通知□  QQ 群通知□  坐堂式接种□ 核实 村的目标儿童数是否准确（核对  2015 年年报） 年报中 村医处儿童花名册  是否 年龄组  建卡数 ( 个)  建卡率 (%) 0—6 岁  儿童数  ( 个 )  登记人数  ( 个 )  一致 是□ 否□ 二、疫苗和冷链管理 1、冷链管理 设备名称 温度计 温度记录 温度记录正确 疫苗存放温度正确 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 2、配置冷链设备是否都建立了冷链设备档案 全部□ 部分□ 无□ 3、疫苗耗损情况记录 有□ 无□ 4、疫苗管理 出入库记录情况 登记是否一表 疫苗名称 生产厂家 批号 失效期 数量 领发苗人签名 一苗一批号 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 有□ 无□ 疫苗帐物相符情况（抽查三种免疫规划疫苗） 县级下 去年 疫苗 疫苗 报表 疫苗 疫苗 发疫苗 库余数 使用数 帐面数 接种数 库存数 数( 支) ( 支 ) ( 支) 一致性 名称 （支） （剂次） （支） 1 2 3 4 5 6 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 注： 1+2=3+6,4=6 ， 3≈ 5, （出入在损害系数以内） 三、预防接种信息管理系统建设情况 （ 2005 年至今） 1、儿童预防接种个案信息录入情况 应录入儿童数 已录入儿童数 未录入儿童数 备注 2、乡级管理员能否正常登陆系统 3、乡级管理员是否了解月报表系统  是□ 是□  否□ 否□ 4、乡级是否进行了疫苗注射器期初建账 是□ 否□ 5、乡级自 6 月以来，是否及时进行疫苗出入库操作 是□ 否□ 6、是否进行冷链设备的维护与温度记录 是□ 否□ 7、系统账物是否相符 疫苗名称 系统帐面数（人份）  库存疫苗数（人份）  一致性 是□ 否□ 是□ 否□ 四、资料管理 1、免疫规划资料是否分类装订 2、各种规章制度是否上墙 3、留观室是否有 AEFI 处置流程图  是□ 是□ 有□  否□ 否□ 无□ 五、对村级  / 社区督导检查情况 村级数  乡级督导次数  实督导村级数  是否使用全市统一的乡级对村级督导表 督导人员：  是□ 被督导单位负责人签名：  否□ 督导日期：  年 月  日 附件 3  目标儿童免疫规划管理和接种情况调查表 常住儿童 □ 流动儿童 □ ______县（市、区） _______接种门诊 村（社区） 调查年龄范围：（ 年 月 日— 年 月 日出生） 出 A 群 A+C群 甲 全 脊灰疫苗 百白破疫苗 麻疹疫苗 乙肝疫苗 乙脑疫苗 接 接 卡 流脑疫苗 流脑疫苗 儿童 生 种 白破 肝 程 种 介 姓名 日 证 3 疫苗 首针 3 疫 接 卡 苗 1 2 3 4 1 4 1 2 1 2 2 1 2 1 2 2 1 期 及时 苗 种 注： 1、常住儿童和流动儿童分别调查并在表头对应处打“√” ；2、若卡证不符，接种日期以证为准； 3 、麻疹疫苗第一剂指接种麻疹、麻风疫苗，第二剂指接种麻疹、麻腮、麻风腮疫苗。 4 、如该 针次为不合格接种，请在该针次一格打“×” ； 5、对麻疹疫苗进行及时接种率评估。 调查人员： 调查日期： 2016 年 _______月 _____ 日 附件 4  督导存在问题整