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从一例麻醉“意外” 　想到的…… 淮安市第二人民医院 颜学军 同行探讨 敬请保密 请多指教 本年度我院发生一例严重麻醉“意外”，全麻后送返病房途中病人出现呼吸抑制，到病房后呼吸完全停止，加之处理措施不及时不到位，抢救后病人呈植物生存状态。通过双方协商，该医患纠纷目前已妥善解决。 做到“吃一堑 长一智” 本文拟以此不良事件为标本，不拘泥于讨论技术问题，而着重从质量管理环节入手，与大家共同探讨如何减少或杜绝此类意外情况的发生。正视失误比回避失误有意义的多。 病情介绍 患者，女，56岁，62kg，在气管插管全麻下行右乳癌根治术，麻醉诱导：力月西2mg、丙泊酚60mg、芬太尼200ug、司可林100mg，气管插管顺利，手术开始前追加芬太尼300ug，术中丙泊酚、维库溴胺泵注维持，间断吸入异氟醚，手术历时2h20min。术后病人苏醒迅速，呼吸循环平稳，肌力基本恢复，给予新斯的明，阿托品拮抗，拔管后吸空气观察5min左右，SpO2可维持在95%左右，安排进修医师送返病房。 在途中病人呼之不应，呼吸浅慢并出现紫绀，继续送往病房(途中未采取任何措施)，到达病房后呼吸完全停止，遂进行口对口人工呼吸，后行气管插管，并予纳络酮拮抗，整个过程中心跳没有停止，呼吸复苏后，循环稳定，经气