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申请编号：
网络关键设备和网络安全专用产品安全认证
申请书
产品名称：
型号： 若产品为纯软件此处为： “/ ”
版本号：
申请级别：
申请方名称（盖章）：
申请日期：
中国网络安全审查技术与认证中心 制
CCRC-QOT-0356-B/1 网络关键设备和网络安全专用产品安全认证申请书
目录
申请须知 1
1.申请方 2
2.制造商 2
3.生产厂 2
4.申请认证的产品信息 3
5.检测实验室的选择 3
6.申请认证需要提交的资料 3
申请方声明 5
附件 1 7
附件 2 8
附件 3 9
附件 4 10
附件 5 11
附件 6 12
中国网络安全审查技术与认证中心 第 I 页
CCRC -QOT-0356-B/1 网络关键设备和网络安全专用产品认证申请书
申请须知
1、 本申请书适用于网络关键设备和网络安全专用产品安全认证。
2、 我中心及相关检测实验室不承担由于产品设计缺陷导致的型式试验样品损坏 （非人为物
理损坏）的责任。
3、 产品获得认证证书仅表明产品符合特定标准的要求。
4、 申请方应对产品中所涉及的知识产权 /专利负责，我中心不承担此类鉴别责任。
5、 申请方在填写申请书的时候，不能对申请书现有文字进行任何修改。
6、 申请方提交纸版资料 1 份，电子版 1 份。
中国网络安全审查技术与认证中心 第1 页共12 页
CCRC -QOT-0356-B/1 网络关键设备和网络安全专用产品认证申请书
1.申请方
申请方名称（中文） ：
申请方名称（英文） ：
注册地址（中文） ：
省
市
区（县）
注册地址（英文） ：
法人代表：
联系人：
电话（含区号） ：
手机：
传真：
E-mail
：
邮编：
组织机构代码（统一社会信用代码）
：
组织性质： □ 01
政府机关 □ 02
事业单位 □ 03
社会团体
□ 04 企业组织 □ 0401
有限
责任公司 □ 0402 股份有限公司
□ 0403 股份合作制企业
□ 0404 全民所有制企业
□
0405 集体所有制企业
□ 0406 合伙企业 □ 0407
个人独资企业
□ 05 其他组织
组织注册资金：
万元 （币种：
）
组织员工人数：
与该产品相关人数：
进口商（境外企业填写） ：
申请方属性：
□ 生产开发者
□ 产品用户
□ 第三方
2.制造商
（若与申请方不同，则填写该项）
制造商名称（中文） ：
制造商名称（英文） ：
地址（中文） ： 省 市 区（县）
地址（英文） ：
联系人： 电话（含区号） ： 手机：
传真： E-mail ： 邮编：
3.生产厂
（若与申请方不同，则填写该项）
生产厂名称（中文） ：
生产厂名称（英文） ：
地址（中文） ： 省 市 区（县）
地址（英文） ：
中国网络安全审查技术与认证中心 第2 页共12 页
CCRC -QOT-0356-B/1 网络关键设备和网络安全专用产品认证申请书
联系人： 电话（含区号） ： 手机：
传真： E-mail ： 邮编：
4.申请认证的产品信息
产品名称（中文） ：
产品名称（英文） ：
型号：
版本号：
申请认证级别：
使用商标：
设计开发依据的标准：
其他需要说明的情况： 如：防火墙如需测试高性能或 IPV6 在此处说明； 如无其他说明此项填写 “无”。
5.检测实验室的选择
检测实验室名称：
6.申请认证需要提交的资料
1） 申请方提交资料清单（见附件
1）。
2） 申请方、制造商、生产厂的营业执照复印件。
3） 申请方、制造商、生产厂的组织机构代码证复印件。
4） 认证委托授权书（见附件
2）。
5） 产品密码检测证书（如适用）
。
6） 产品主要开发人员列表（见附件
3）。
7） 产品主要测试人员列表（见附件
4）。
8） 主要检测设备清单（见附件
5）。
9） 中文使用说明书、功能说明书、产品设计方案。
10） 中文铭牌和警告标记。
11） 认证标准的适应性说明。
12） 关键技术指标及参数要求（见附件 6）。
13） 已获得其他证书的复印件。
中国网络安全审查技术与认证中心 第3 页共12 页
CCRC -QOT-0356-B/1 网络关键设备和网络安全专用产品认证申请书
14） 安全保障要求相关文档（配置管理、交付与运行、开发、指导性文档、测试） 。
15） 质量体系方面有关的文件（如质量手册目录、程序文件目录、组织机构图、各类人员
职责等）。
16） 安全功能相关说明文件。
17） 关键技术指标及参数声明（覆盖附件 6“关键技术指标及参数要求”中的内容） 。
18） 关键技术指标及参数证明材料（企业自测报告或第三方检测机构出具的检测报告并加
盖企业公章，应至少包括检测环境、检测工具及配置、检测结果描述） 。
19） 认证需要的其他相关文档（
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