2021门诊病历书写范例.docx

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2021-03-08 发布于天津
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2021门诊病历书写范例.docx

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门诊病历书写范例一咽异物食鱼后咽部异物感小时患者小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感咳之不能排出异物异物感持续存在吞咽时刺痛感加剧双扁桃体无红肿左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个咽后壁无充血舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物咽异物二急性会厌炎咽痛小时患者因着凉今天晨起时自觉咽部疼痛小时前患者感到咽痛加剧小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感同时感到乏力畏寒没有发热没有呼吸困难次分次分呼吸平稳鼓膜无充血无穿孔标志清晰各鼻甲无肿胀双中鼻道无脓涕无新生物张口无受限口腔较多分泌物畜流扁桃体度大表面无伪膜咽后壁轻度充血少

门诊病历书写范例一、咽异物食鱼后咽部异物感 3 小时。患者 3 小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。 PE：双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 Imp: 咽异物二、急性会厌炎咽痛 5 小时患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧， 1 小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 T 38 C P100 次/分 R34 次/ 分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。