1-医院信息互联互通标准化成熟度测评申请材料—（单位名称）.doc

医院信息互联互通标准化成熟度测评 申 请 材 料 申请机构： 名称并盖章 联系人： 联系电话： XXXX年XX月 填 报 说 明 本申请材料由申请机构填报。 申请材料内容按照下面“申请材料清单”要求填写，每个附件须注明名称。 装订方式：申请单及附件单独装订成一册；评估问卷单独装订成一册；评估问卷相关证明材料单独装订成一册。 申请材料纸质版本采用A4幅面纸打印装订，正本各一份，副本各七份，盖骑缝章，提交后不予退还；以光盘形式提交电子版本二份。 申请材料报送测试管理机构。 申 请 材 料 清 单 一、医院信息互联互通标准化成熟度测评申请单 附件1：申请机构法人证书副本（复印件加盖公章） 附件2：申请机构组织机构代码证（复印件加盖公章） 附件3：申请机构医疗机构执业许可证（复印件加盖公章） 附件4：项目承建公司工商营业执照（复印件加盖公章） 附件5：知识产权证明（可多项） 1. XXX医院信息平台软件著作权证书（复印件加盖公章） 2. XXX业务应用系统软件著作权证书（复印件加盖公章） 3. ····················· 二、医院信息互联互通标准化成熟度测评评估问卷（指标体系） 三、医院信息互联互通标准化成熟度测评评估问卷相关证明材料 国家医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评申请单 编号： 申请机构 名 称 地 址 联系人 电 话 Email 传 真 平台承建单位 企业名称 建成时间 系统名称 著作权号 版本 申请类别 □省级 □地市级 □区县级 □医院 申请等级 □一级 □二级 □三级 □四乙 □四甲 □五乙 □五甲 申报材料列表 □国家人口健康信息互联互通标准化成熟度测评申报请示 □区域（医院）信息互联互通标准化成熟度测评自评估问卷 申请机构盖章 年 月 日 主管部门盖章 年 月 日 □ 同意测评 　 □ 不同意测评，原因： 经办人： 审核人： 批准人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 备注：本表一式叁份，分别由申请机构、受理机构、检测机构留存。 附件1：申请机构法人证书副本 提示：申请机构法人证书副本须提供加盖公章的复印件。 附件2：申请机构组织机构代码证 提示：申请机构组织机构代码证须提供加盖公章的复印件。 附件3：申请机构医疗机构执业许可证 提示：申请机构医疗机构执业许可证需要提供加盖公章的复印件。 附件4：项目承建公司工商营业执照 提示：项目承建公司工商营业执照需要提供加盖公章的复印件。 附件5：知识产权证明 XXX医院信息平台软件著作权证书（复印件加盖公章） XXX业务应用系统软件著作权证书（复印件加盖公章） ·············