ACL损伤与医学康复.pptx

2021/2/11前交叉韧带损伤与康复2021/2/11解剖与功能限制胫骨过度前移限制膝关节过伸限制胫骨的旋转限制伸膝位的侧向活动起 胫骨隆突的前内方 止 股骨外髁内侧面的后方2021/2/11生物学特点两束纤维 前内支（ anteromedial bundle, AMB ）后外支（ posterolateralbundle, PLB ）伸膝时前内支相对松弛,而后外支相对紧张。屈膝90度时两束交合在一起。接近屈膝90度时,前内支越来越紧张,而后外支逐渐松弛。伸直位受外力损伤经常是后外束受伤;屈膝位受外力损伤则经常是前内束受伤。2021/2/11血液供应膝中动脉的供应韧带骨附着处髌下脂肪垫 膝外和膝下动脉 关节滑液提供的营养2021/2/11神经支配主要由胫神经的一部分降末支支配。本体感觉 感受器1-2% 股骨和胫骨韧带附着韧带长度和张力 → 感受器 → 中枢关节位置运动、组织形变的信息→ 反射性神经肌肉反馈机制 → 脊髓反射、认知计划、脑干平衡 → 对运动进行快速调节 来正确判断肢体的空间位置 保持适当的肌肉张力协调拮抗肌和协同肌的舒缩,使运动对环境的改变产生恰当的反应。2021/2/11损伤机制外翻应力-ACL, MCL过伸-ACL扭转应力-ACLCombination-ACL,MCL,Meniscus-三联征2021/2/11损伤机制膝关节的过伸、旋转（尤其是胫骨内旋）、外翻应力最容易出现ACL的损伤2021/2/11临床表现早期表现为疼痛、关节内血肿、关节活动受限后期表现为关节不稳定、运动或工作中活动障碍2021/2/11保守治疗支具制动消炎镇痛药物物理治疗加强肌力训练2021/2/11手术治疗关节镜下ACL重建术——目前最佳的外科手术自体、异体髌腱和腘绳肌腱（半腱肌/股薄肌腱）移植重建为最常用的3种方法目前公认为自体中1/3骨-髌腱-骨这种移植物是ACL自体移植的“金标准”2021/2/11替代材料移植的替代材料自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌异体韧带 跟腱、髌韧带假体材料 人工韧带、韧带增强装置 在血管化和塑形期中起保护作用强度:带骨髌韧带强度高于前交叉韧带, 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%, 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度为前交叉韧带的250%-300%。2021/2/11手术固定移植物与骨组织的愈合有两种基本形式 一种是软组织和骨的愈合 一种是骨与骨的愈合在移植物与骨组织的愈合前其强度主要与固定有关,固定的牢固程度与不同的固定方法、移植物的质量、在骨隧道中的挤压力、螺丝钉和骨组织的接触面积以及外力的方向有关。骨-髌韧带-骨 采用界面螺钉进行固定四股半腱肌肌腱 缝线钢板进行固定 效果相似2021/2/11移植韧带移植物的韧带化（ligmentization） 炎症反应、血运重建、纤维化、重塑强度变化: 强 弱 逐渐增强术后康复活动虽然有利于重建韧带的重塑,但是移植物受到的应力一旦超过其当时能承受应力的极限,就有可能发生断裂或松弛。2021/2/11手术示意图2021/2/11康复功能评定疼痛关节活动度肌力测试关节稳定性的评定康复功能的评定必须贯穿功能恢复的全过程。即手术前、手术后早期、中期、后期。2021/2/11康复目标重获 Regain … ROM strength代偿 Compensate … proprioception modify2021/2/11ROM、STRENGTHROM是其他训练的基础:被动的闭链的屈膝锻炼。肌肉力量是维持膝关节动态稳定的重要因素:神经肌肉电刺激（生物反馈）、等长练习、闭链练习（双侧、单侧）、抗阻练习、等速练习2021/2/11术后4W康复目标保护移植体,除锻炼外的患肢支具固定控制炎症和水肿减轻疼痛膝关节完全伸直为了保护移植体的固定,屈膝90°在一定水平上恢复正常步态2021/2/11术后4W康复计划加压冷疗、Tens、Nmes、CPM功能训练:1w内主动辅助屈小腿 1w后主动屈小腿,抗阻训练12w 脚后跟向后滑动（90度） 股四头肌等长收缩 腓肠肌/比目鱼肌牵张 1w内温和的膕绳肌牵张 SLR（各个体位的） 股四头肌60/90度等长收缩负重:0~1w,持双拐患肢PWB 1~4周,PWB进阶到FWB支具:0~1w,活动和睡觉时支具锁定在完全伸直位 1~3w,当股四头肌肌力不足时支具锁定90° 3~4w,当患者有股四头肌的很好的控制和正常步行时,丢弃支具2021/2/11滑床、压床训练Heel slides＜90°Quad sets2021/2/11腓肠肌、比目鱼肌牵伸2021/2/11Stretching、SLR股四头肌不足需要佩戴支具Hamstring stretching