Hp的最新诊治讲解.ppt

传统PPI三联指质子泵抑制剂(PPI)与两种抗生素组合(克拉霉素、甲硝唑或阿莫西林)。本方案HP根除率达68-100%。但是由于克拉霉素和甲硝唑耐药率不断升高，传统PPI三联法疗效不断下降。有研究者将左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、利福布丁等HP耐药率低的抗生素与PPI组合成不同的三联法,达到良好治疗效果。 当克拉霉素耐药率15-20%, 首先考虑使用本方案，其中14天疗效比7天更好。对青霉素过敏者可使用甲硝唑。 HP对呋喃唑酮耐药率低且价格低廉，对甲硝唑和克拉霉素耐药者可使用本方案能达到良好疗效。我国的一项大规模多种中心研究表明本方案HP根除率到86.6%. 但是本方案副反应相对较多，达到33.3%。 对甲硝唑和克拉霉素耐药者可使用本方案，本方案多用于HP的二线治疗。研究表明本方案HP根除率为86.9%,不良反应发生率为16.1%，HP根治率高于铋剂四联法，不良反应较铋剂四联法低, 10天疗法优于7天疗法.  目前我国及欧洲、日本等地区推荐使用含铋剂的一线方案为枸橼酸铋雷尼替丁(RBC)+两种抗生素（克拉霉素、甲硝唑或阿莫西林），本方案的HP根除率为66-98%。与标准PPI三联疗法相当或优于标注PPI三联疗法。尤其是HP对抗生素出现耐药时，传统PPI三联法的疗效平均下降56-58%，而RBC能克服其耐药性，HP根除率没有明显下降 RBC三联疗法常见不良反应为乏力、便秘、腹泻、恶心、呕吐等, 而与明显有关的不良反应主要是粪便呈黑色及舌苔变色。多数研究结果提示,采用的联合疗法治疗感染, 其不良反应轻微, 患者可以耐受. 在1990 年世界胃肠病会议上被专家们正式推荐为标准的治疗方案。用铋剂+ 甲硝唑(或替硝唑) + 四环素(或阿莫西林) 作三联治疗对甲硝唑敏感的幽门螺杆菌菌株疗效高(根除率 90 %) ; 而耐药菌株感染者则降至50 %-70 %,该方案临床应用逐渐萎缩。大多数抗生素为pH 依赖性,需要胃液pH 值大于4 的基础上方能有效发挥抑菌和杀菌作用，而单独铋剂没有抑制酸分泌，疗效上逊于PPI三联疗法。另外铋三联最大的问题是副作用发生频率高, 病人耐受性差 通常四联疗法只用于二线治疗,但是为了提高HP的根除率和减少继发性耐药,我国2007年庐山意见已经将以下两种四联疗法列入一线治疗 序贯疗法与传统三联疗法相比延长疗程时间(10天: 7天)和增加抗生素种类(3种: 2种),可能是其疗效提高的原因. 代号、剂量和服药法说明： PPI (质子泵抑制剂)：目前有埃索米拉唑( E) 20 mg、雷贝拉唑(R) 10 mg、兰索拉唑(L) 30 mg、奥美拉唑(O) 20 mg、潘妥拉唑（P）40mg RBC(枸椽酸铋雷尼替丁) 350mg， A 阿莫西林，C 克拉霉素，M 甲硝唑，T 四环素， F 呋喃唑酮，L 左氧氟沙星， B 铋剂(枸椽酸铋钾、果胶铋等)。 服药方法：抑酸剂和铋剂早晚饭前服用，抗生素饭后服用 HP根除失败原因为患者依从性欠佳、抗生素耐药、胃内酸度过高、细菌密度过高和其他因素如Hp异位寄生、Hp处于休眠状态和宿主免疫功能低下等。 抗生素耐药 我国Hp抗生素耐药率逐年上升，抗生素耐药问题日趋严峻， 耐药导致根除率下降。临床上通过选用新的抗生素来应对抗生素耐药问题. 而如何合理使用抗生素及何种治疗方案提高HP的根除率成为临床研究的热点。临床上采用严格控制HP根除适应症、避免采用耐药的抗生素、使用不易耐药的抗生素和联合用药等措施避免产生抗生素耐药。 患者依从性差 可能原因包括导致患者依从性欠佳的原因主要为组方复杂和药物不良反应。药物不良反应的总体发生率约为30%。Wermeille等的研究显示,11.5%的患者未能完成疗程,其中2/3是因为不良反应。 临床上规范治疗方案，在保证HP根除率前提下简化治疗方案。 胃内p H影响 Hp根治方案中的重要成分之一是抑酸剂,抑酸剂能升高胃内pH ,增强抗生素活性 ；由于个体间胃内pH 的差异,少数患者即使应用抑酸剂,也存在高胃酸分泌情况,尤其夜间和餐后明显,使抗生素活性降低,不足以根除Hp。临床上使用长效PPI和增加PPI服用次数保证抑酸有效时间。 CYP2C19 基因多态性对根治的影响 PPI 在药动学、药效学等方面高度依赖CYP2C19 ,并受到基因多态性的影响。强代谢型（野生型，wt/wt）PPI的清除率高，血药浓度明显低于弱代谢型（突变型，mt/mt），可能导致治疗疗效降低 。有研究者认为提高PPI给药剂量可克服因受CYP2C19强代谢型影响导致HP根除率下降的不利因素 与Hp根除失败有关的其他因素还包括细菌密度过高,Hp寄生于非常部位如细胞内、胃底部和胃窦与胃体交界处,Hp处于休眠状态如为球型菌,宿主免疫功能低下(有研究显示,IL-4水平低下