胆道损伤的影像诊断.pptVIP

胆道损伤的影像诊断 湖南省人民医院范立新 前言 胆道损伤是一种难以处理的病损，黄志强等估计在发生胆管损伤的患者中约25%～30%可能出现极严重的后果。按损伤原因分为腹部外伤性和医源性损伤，以后者为主、占93%左右，前者以肝内胆管损伤为主，多并发于肝、脾等其他脏器的损伤；后者以肝外胆管损伤为主，其中胆囊切除（包括腹腔镜手术）占医源性胆道损伤的91.1%，其次为胃切除术（1.2%），近年包括肝脏移植在内的肝切除术并发胆道损伤有所增加。医源性胆道损伤(IBDI)的发生率国外报道发生率为0.21%～0.86%，死亡率1.6%～7.2%，国内报道发生率为0.1% ～1%。大型的研究显示传统剖腹胆囊切除手术导致的胆道损伤发生率为0.2%～0.3%，在一个125 000名腹腔镜胆囊切除术病人的研究中 ,胆道损伤发生率为0.85%，腹腔镜胆囊切除术IBDI的发生率是开腹手术的 3～4 倍 ,因而被公认为是导致 IBDI增加的重要原因。 胆道损伤影像学检查的目的 1. 术前评估 （预防胆道损伤） 胆囊三角区的解剖；肝胆管的解剖； 2. 术中的诊断 （术中处理胆道损伤） 3. 术后的诊断与评估 一、胆道损伤（bile duct injury,BDI)原因 一) “肝十二指肠区” 存在着较大的个体差异 ； 1. 胆囊管解剖变异 胆囊管在数目上可以有 1～3 条；汇入形式上可直接汇入胆总管右壁(正常型) ,仅占 59.6 %；或与其并行下降一段距离(最长达 2-3 cm)再汇入(这是一种高危解剖学变异) ，占 19.1 %；还可出现斜过其前方或后方汇入、 汇入其左壁、 汇入肝右管等情况。这些变异经常构成胆道损伤的解剖基础。 2.胆囊动脉和肝动脉 胆囊动脉和肝动脉在起源和走行上可存在许多变异。胆囊动脉可以有 1～3 支 ,走行在肝总管、 胆总管、 胆囊管的附近。肝动脉的起源也具有很大的随机性。可以以多种不同的组合方式发源于胃左动脉、 肠系膜上动脉、 肝总动脉等主干。 3.左、 右肝管 左右肝管与血管相比变异较少 ,但也可以出现右肝管接受胆囊管、 无右肝管、 右肝管汇入胆囊管等少见情况 ,尤其是后者 ,在腹腔镜手术中较易发生胆道损伤。 4.副肝管 副肝管是肝门部的一个重要解剖学异常 ,出现率 10 %～20 %。Moosman 曾调查 250名病人 ,其中 16 %在 Calot 三角发现副肝管。它的开口越低 ,越接近于胆囊管开口 ,就越易受到损伤;而开口于胆囊者 ,肯定会被切断。 (二)病理性异常 许多病理因素都会造成肝门部解剖的严重异常，是 BDI发生的危险因素。如急性化脓性或坏疽性胆囊炎 ,三角区严重充血水肿 ,致使解剖不清；慢性胆囊炎反复发作，导致严重粘连和三角区瘢痕形成等。 胆囊管的变异 包括胆囊管数目的变异，汇入位置变异 胆囊三角区的影像解剖变异 胆囊三角是腹腔镜的主要手术区，本区解剖结构变异程度较高，与手术有关的主要变异在于胆囊管和胆囊动脉及迷走或副肝动脉。 胆囊管按汇入肝外管水平分为三型： Ⅰ型（0.4%-2%），汇合点位于肝总管水平以上，即汇入肝管； Ⅱ型，胆囊管汇合点位于肝总管与胆总管胰腺段上端之间， Ⅱ型又按汇入胆总管左前、后及右侧分3个亚型。 Ⅱa 、Ⅱb、 Ⅱc亚型分别为60%-75%、1%-2%、18%-23%； Ⅲ型（0.4%-2%），胆囊管汇合点位于胆总管胰腺段上端以下。 胆囊动脉的分型和起源 按胆囊动脉的分支数目分为1、2、3型 1型（81%），胆囊动脉1支，走行于胆囊三角内； 2型（19%），胆囊动脉2支，按是否走行于胆囊三角分3个亚型； 3型（少见），胆囊动脉3支或以上。 起源：70%-80%源于右肝动脉，2%-16%右副肝动脉，2%-30%其他（包括肝固有动脉、肠系膜上动脉、左肝动脉）。 胆囊动脉和胆囊 管的关系 1a 组合 78%； 1b 组合 9%； 2a 组合5%； 2b 组合8%。 胆管损伤的简单分类及影像表现 刘允怡分类: (1) 胆囊床处的小胆管损伤或胆囊管残端胆漏； (2) 胆总管或肝总管部分损伤 [包括有(1)或没有(2)胆管组织损失] ； (3) 胆总管或肝总管切断 [包括有(1) 或没有(2)胆管组织损失]； (4