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PAGE PAGE 1 表B3—2 工程材料报验表 工程名称：防火灌浆站 编号： 致：山西省煤炭建设监理有限公司龙矿盘道煤业项目监理部 （监理单位） 我方于_2011年_11 月_29_日进场的工程材料数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： 防火灌浆站 请予以审核。 附件： 1、产品质量证明 3、自检结果：合格 4、复试报告 承包单位（章 ）_______________ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　项目经理：________________ 日 期：201 审查意见： 经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。 项目监理机构（章） 总/专业监理工程师 日 期 原材料进场检验记录 检验日期：2011年11月 工程名称 防火灌浆站 专业工程名称 防火灌浆站 序号 （材料、构配件）名称 规格 型号 进场 检验项目 复检项目 备注 数量 时间 生产 厂家 出厂 合格 证号 性能 检测 报告 外观 质量 尺寸 复试 报告 检验 结果 1 钢筋 Φ12mm 1t 201 攀钢集团 合格 合格 合格 合格 2 钢筋 Φ16mm 1t 201 攀钢集团 合格 合格 合格 合格 3 4 5 6 检验结论： 会签栏 建设（监理）单位（签章） 施工单位（签章） 年 月 日 专业技术负责人 质检员 专业工长 材料员 年 月 日 见证取样记录表 工程名称：防火灌浆站　　 编号： 样品名称 钢筋Φ12mm、Φ16mm 取样地点 材料库　 取样部位 防火灌浆站 取样数量 6 取样日期 2011.11.29 见证记录 由矿方、监理部、施工方三方见证人员在原材料库房中分别在不同捆装钢筋中按照要求抽截若干根，钢筋完好无损，未见锈迹。报送过程中由见证人沿途跟随，未发生掺假现象。 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期：2011.11.29 备 注 见证取样记录表 工程名称：井下蓄电池电机车及充电硐室　　　　 编号： 样品名称 锚杆（带托盘） 取样地点 井下蓄电池电机车及充电硐室　　 取样部位 井下蓄电池电机车及充电硐室 取样数量 6 取样日期 2011.08.25 见证记录 由矿方、监理部、施工方三方见证人员在原材料库房中分别在不同捆装锚杆中抽取若干根，并按照要求截取为3根500MM带螺母与3根500MM杆体，附带螺母及托盘等附件，锚杆杆体完好无损，未见锈迹。报送过程中由见证人沿途跟随，未发生掺假现象。 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期：2011.08.25 备 注 见证取样记录表 工程名称：井下蓄电池电机车及充电硐室　　　　 编号： 样品名称 锚杆（带托盘） 取样地点 井下蓄电池电机车及充电硐室　　 取样部位 井下蓄电池电机车及充电硐室 取样数量 6 取样日期 2011.08.25 见证记录 由矿方、监理部、施工方三方见证人员在原材料库房中分别在不同捆装锚杆中抽取若干根，并按照要求截取为3根500MM带螺母与3根500MM杆体，附带螺母及托盘等附件，锚杆杆体完好无损，未见锈迹。报送过程中由见证人沿途跟随，未发生掺假现象。 取样人签字、印章：____________________ 见证人签字、印章：____________________ 填制日期：2011.08.25 备 注